2 基本信息
《吉蘭-巴雷綜合徵臨牀路徑(2016年版)》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》(國衛辦醫函〔2016〕1315號)印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委,新疆生產建設兵團衛生局:
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革,規範診療行爲,保障醫療質量與安全,我委委託中華醫學會組織專家制(修)訂了一批臨牀路徑;同時,對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站(網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)發佈,供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際,細化分支路徑並組織實施。同時,要落實以下要求,進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用,實施醫療服務全程管理,同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理,保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況,科學測算相關疾病醫療費用,合理控制醫療費用,進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費(即DRGs付費)等支付方式的支付標準,有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平,提高臨牀路徑實施效率,加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、吉蘭-巴雷綜合徵臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 (一)適用對象。
第一診斷爲吉蘭-巴雷綜合徵(ICD-10:G61.0)
4.1.2 (二)診斷依據。
根據《中國吉蘭-巴雷綜合徵診治指南》(中華醫學會神經病學分會,2010年)
1.起病形式 常有前驅感染史,呈急性起病,進行性加重,多在2周左右達高峯。
2.臨牀症狀和體徵 對稱性肢體和延髓支配肌肉、面部肌肉無力,重症者可有呼吸機無力,四肢腱反射減低或消失。可伴輕度感覺異常和自主神經功能障礙。
3.輔助檢查 腦脊液出現蛋白-細胞分離現象, 電生理檢查提示遠端運動神經傳導潛伏期延長、傳導速度減慢、F波異常、傳導阻滯和異常波形離散等。
4.病程有自限性。
4.1.3 (三)治療方案的選擇。
根據《中國吉蘭-巴雷綜合徵診治指南》(中華醫學會神經病學分會,2010年)
1. 一般治療 檢測患者生命體徵,注意呼吸功能管理,必要時機械輔助通氣,加強護理及營養支持
2、免疫治療
(2)血漿置換。
4.對症治療及預防併發症
5.康復治療
4.1.4 (四)標準住院日爲14-28天。
4.1.5 (五)進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10:G61.0吉蘭-巴雷綜合徵疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時,可以進入路徑。
4.1.6 (六)住院期間檢查項目。
1.必需的檢查項目:
(2)肝腎功能、電解質、血糖、血沉、血氣分析、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);
(3)心電圖、胸片;
2.有條件可行的檢查:
自身免疫指標、抗神經節苷脂抗體(GM1抗體)、空腸彎曲菌抗體檢測。
4.1.7 (七)選擇用藥。
2.血漿置換。
4.1.8 (八)出院標準。
2.無嚴重併發症或併發症得到有效控制。
4.1.9 (九)變異及原因分析。
1.住院期間合併感染(肺部、泌尿系、腸道等)或其它嚴重併發症,導致住院時間延長、費用增加。
2.患者可能出現呼吸肌麻痹,需要呼吸機輔助呼吸,導致住院時間延長、費用增加。
4.2 二、吉蘭-巴雷綜合徵臨牀路徑表單
適用對象:第一診斷爲吉蘭-巴雷綜合徵(ICD-10:G61.0)
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 住院天數:14-28天
時間 | 住院第1天 | |||||
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完善輔助檢查 □ 評估既往肌電圖結果及腰穿等結果(病程短於1周、腰穿正常者應複查) □ 向患者及其家屬告知病情、檢查結果及治療方案,簽署病重通知、腰穿檢查和應用免疫球蛋白的知情同意書 □ 完成首次病程記錄等病歷書寫 □ 主任醫師查房,明確診斷,指導治療 □ 完成上級醫師查房記錄 | |||||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑:(無呼吸肌麻痹) □ 神經科護理常規 □ 一級護理 □ 飲食 □ 用藥依據病情下達 臨時醫囑: □ 肝腎功能、電解質、血糖、血沉、血氣分析、腫瘤全項、免疫五項+風溼三項、感染性疾病篩查 □ 心電圖、胸片 | 長期醫囑:(有呼吸肌麻痹) □ 神經科護理常規 □ 特級護理 □ 告病危 □ 氣管插管 □ 心電、血壓、呼吸、SpO2監測 □ 深靜脈置管術後護理 □ 飲食:鼻飼飲食 □ 記出入量 □ 留置導尿 □ 用藥依據病情下達 臨時醫囑: □ 深部吸痰進行痰培養及藥敏試驗 | ||||
主要 護理 工作 | □ 入院宣教及護理評估 □ 正確執行醫囑 □ 嚴密觀察患者病情變化 | |||||
病情 變異記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | |||||
護士簽名 | ||||||
醫師簽名 | ||||||
時間 | 住院第2天 | 住院第3-5天 | 住院第6天 | |||
主 要 診 療 工 作 | □ 主管醫師查房 □ 書寫病程記錄 □ 繼續觀察病情變化,並及時與患者家屬溝通 | □ 上級醫師查房 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 相關科室會診 有呼吸肌麻痹 | □ 三級醫師查房 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 相關科室會診 □ 康復治療 | |||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 根據有無呼吸肌受累同第1天 □ 用藥依據病情下達 臨時醫囑: 有呼吸肌麻痹 □ 痰培養 □ 查血氣 □ 內科會診 □ 調整呼吸機參數 | 長期醫囑: □ 根據有無呼吸肌受累同第1天 □ 用藥依據病情下達 臨時醫囑: □ 請康復科會診 有呼吸肌麻痹 □ 氣管切開 □ 痰培養 □ 查血氣 □ 調整呼吸機參數 | 長期醫囑: □ 根據有無呼吸肌受累同第1天 □ 用藥依據病情下達 臨時醫囑: 有呼吸肌麻痹 □ 痰培養 □ 查血氣 □ 調整呼吸機參數 | |||
主要 護理 工作 | □ 觀察病情變化同前 □ 按時評估病情,相應護理措施到位 □ 特殊用藥護理同前 | □ 觀察病情變化同前 □ 按時評估病情,相應護理措施到位 □ 特殊用藥護理同前 | □ 觀察病情變化同前 □ 按時評估病情,相應護理措施到位 □ 特殊用藥護理同前 | |||
病情 變異記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | |||
護士簽名 | ||||||
醫師簽名 | ||||||
時間 | 住院第7-12天 | 住院第13-27天 | 住院第14-28天 (出院日) |
主 要 診 療 工 作 | □ 完成上級醫師查房記錄 □ 相關科室會診 □ 複查結果異常的化驗檢查 □ 康復治療 | □ 通知患者及其家屬明天出院 □ 如果患者不能出院,在“病程記錄”中說明原因和繼續治療的方案 | □ 患者辦理出院手續 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 根據有無呼吸肌受累同第1天 □ 用藥依據病情下達 臨時醫囑: □ 複查異常化驗項目 有呼吸肌麻痹 □ 痰培養 □ 查血氣 □ 調整呼吸機參數 □ 適時脫機拔管 | 長期醫囑: □ 依據病情下達 臨時醫囑: □ 通知明日出院 | □ 出院帶藥 |
主要 護理 工作 | □ 觀察病情變化同前 □ 按時評估病情,相應護理措施到位 □ 特殊用藥護理同前 | □ 觀察病情變化同前 □ 按時評估病情,相應護理措施到位 □ 特殊用藥護理同前 | □ 出院帶藥服用指導 □ 特殊護理指導 □ 告知複診時間和地點 |
病情 記錄 | □無□有,原因: 1. 2. | □無□有,原因: 1. 2. | □無□有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |