吉蘭-巴雷綜合徵臨牀路徑(2016年版)

2016年版臨牀路徑 臨牀路徑

心氣虛,則脈細;肺氣虛,則皮寒;肝氣虛,則氣少;腎氣虛,則泄利前後;脾氣虛,則飲食不入。

1 拼音

jí lán -bā léi zōng hé zhēng lín chuáng lù jìng (2016nián bǎn )

2 基本信息

吉蘭-巴雷綜合徵臨牀路徑(2016年版)》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》(國衛辦醫函〔2016〕1315號)印發。

3 發佈通知

國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知

國衛辦醫函〔2016〕1315號

各省、自治區、直轄市衛生計生委,新疆生產建設兵團衛生局:

爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革,規範診療行爲,保障醫療質量與安全,我委委中華醫學會組織專家制(修)訂了一批臨牀路徑;同時,對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站(網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)發佈,供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際,細化分支路徑並組織實施。同時,要落實以下要求,進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。

一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合

要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用,實施醫療服務全程管理,同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理,保障醫療質量與安全。

二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合

要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況,科學測算相關疾病醫療費用,合理控制醫療費用,進一步減輕羣衆看病就醫負擔。

三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合

通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費(即DRGs付費)等支付方式的支付標準,有效推動支付方式改革。

四、推進臨牀路徑管理與醫療機構信息化建設相結合

要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平,提高臨牀路徑實施效率,加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析

我委將適時組織對各地臨牀路徑管理工作情況進行督導調研。

國家衛生計生委辦公廳

2016年12月2日

4 臨牀路徑全文

吉蘭-巴雷綜合徵臨牀路徑(2016年版)

4.1 一、吉蘭-巴雷綜合徵臨牀路徑標準住院流程

4.1.1 (一)適用對象。

第一診斷爲吉蘭-巴雷綜合徵(ICD-10:G61.0)

4.1.2 (二)診斷依據。

根據《中國吉蘭-巴雷綜合徵診治指南》(中華醫學會神經病學分會,2010年)

1.起病形式  常有前驅感染史,呈急性起病,進行性加重,多在2周左右達高峯。

2.臨牀症狀和體徵 對稱性肢體和延髓支配肌肉、面部肌肉無力,重症者可有呼吸機無力,四肢反射減低或消失。可伴輕度感覺異常和自主神經功能障礙。

3.輔助檢查  腦脊液出現蛋白-細胞分離現象, 電生理檢查提示遠端運動神經傳導潛伏期延長、傳導速度減慢、F波異常、傳導阻滯和異常波形離散等。

4.病程有自限性。

4.1.3 (三)治療方案的選擇。

根據《中國吉蘭-巴雷綜合徵診治指南》(中華醫學會神經病學分會,2010年)

1. 一般治療 檢測患者生命體徵,注意呼吸功能管理,必要時機械輔助通氣,加強護理及營養支持

2、免疫治療

(1)免疫球蛋白靜脈注射。

(2)血漿置換

(3)皮質類固醇激素:根據具體情況選用

3.神經營養藥

4.對症治療及預防併發症

5.康復治療

4.1.4 (四)標準住院日爲14-28天。

4.1.5 (五)進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合ICD-10:G61.0吉蘭-巴雷綜合徵疾病編碼

2.當患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時,可以進入路徑。

4.1.6 (六)住院期間檢查項目。

1.必需的檢查項目:

(1)血常規、尿常規、大便常規;

(2)肝腎功能電解質血糖血沉血氣分析感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒艾滋病等);

(3)心電圖、胸片;

(4)肌電圖+神經傳導速度+F波H反射

(5)腰穿:腦脊液常規生化細胞學檢查

2.有條件可行的檢查

自身免疫指標、抗神經節苷脂抗體(GM1抗體)、空腸彎曲菌抗體檢測

4.1.7 (七)選擇用藥。

1.免疫球蛋白靜脈滴注。

2.血漿置換

3.大劑量甲基潑尼松衝擊(慎重選擇)。

4.對症治療和防治併發症的相關藥物

4.1.8 (八)出院標準。

1.神經功能缺損表現有所好轉或基本恢復,病情平穩

2.無嚴重併發症或併發症得到有效控制

4.1.9 (九)變異及原因分析

1.住院期間合併感染(肺部、泌尿系、腸道等)或其它嚴重併發症,導致住院時間延長、費用增加。

2.患者可能出現呼吸肌麻痹需要呼吸機輔助呼吸,導致住院時間延長、費用增加。

4.2 二、吉蘭-巴雷綜合徵臨牀路徑表單

適用對象:第一診斷爲吉蘭-巴雷綜合徵(ICD-10:G61.0)

患者姓名:          性別:     年齡:     門診號:        住院號:

住院日期:   年   月   日   出院日期:    年    月    日  住院天數:14-28天

時間

住院第1天

□     詢問病史及體格檢查

□     有呼吸肌麻痹者及時氣管插管接呼吸機

□     完善輔助檢查

□     評估既往肌電圖結果及腰穿等結果(病程短於1周、腰穿正常者應複查)

□     上級醫師查房,初步確定治療方案(有無呼吸肌麻痹

□     向患者及其家屬告知病情、檢查結果及治療方案,簽署病重通知、腰穿檢查和應用免疫球蛋白知情同意書

□     完成首次病程記錄等病歷書寫

□     主任醫師查房,明確診斷,指導治療

□     完成上級醫師查房記錄

□     必要時向患者及家屬介紹病情變化及相關檢查結果

□     病情穩定者請康復評估,並制定康復計劃

長期醫囑:(無呼吸肌麻痹

□     神經科護理常規

□     一級護理

□     飲食

□     用藥依據病情下達

臨時醫囑:

□     血常規、尿常規、大便常規

□     肝腎功能電解質血糖血沉血氣分析腫瘤全項、免疫五項+風溼三項、感染性疾病篩查

□     心電圖、胸片

□     肌電圖+神經傳導速度+F波H反射

□     腰穿:腦脊液常規生化、塗片找菌、腦脊液免疫球蛋白穿刺細胞學病理檢查

□     免疫球蛋白靜脈注射

□     若無丙球或血漿置換條件者行大劑量甲基潑尼松衝擊治療

長期醫囑:(有呼吸肌麻痹

□     神經科護理常規

□     特級護理

□     告病危

□     氣管插管

□     呼吸機輔助呼吸

□     心電、血壓、呼吸、SpO2監測

□     口腔護理,氣管插管護理

□     深靜脈置管術後護理

□     飲食:鼻飼飲食

□     記出入量

□     留置導尿

□     用藥依據病情下達

臨時醫囑:

□     同無呼吸肌麻痹患者

□     深部吸痰進行痰培養及藥敏試驗

□     免疫球蛋白靜脈注射

□     若無丙球或血漿置換條件者行大劑量甲基潑尼松衝擊治療

主要

護理

工作

□     入院宣教及護理評估

□     正確執行醫囑

□     嚴密觀察患者病情變化

病情

變異記錄

□無  □有,原因:

1.

2.

護士簽名


醫師簽名


時間

住院第2天

住院第3-5天

住院第6天


□     主管醫師查房

□     書寫病程記錄

□     繼續觀察病情變化,並及時與患者家屬溝通

□     患者複查抽血項目中異常的檢查

□     根據體溫、胸片、肺部檢查情況及痰培養結果,確定是否加用抗菌藥物及種類(有呼吸肌麻痹

□     上級醫師查房

□     根據患者情調整治療方案和檢查項目

□     完成上級醫師查房記錄

□     向患者及家屬介紹病情及相關檢查結果

□     相關科室會診

□     病情穩定者請康復評估,並制定康復計劃

有呼吸肌麻痹

□  內科查體,聯繫外科氣管切開

□     三級醫師查房

□     根據患者情調整治療方案和檢查項目

□     肌力評估神經科查體

□     完成上級醫師查房記錄

□     向患者及家屬介紹病情及相關檢查結果

□     相關科室會診

□     康復治療


長期醫囑:

□     根據有無呼吸肌受累同第1天

□     用藥依據病情下達

臨時醫囑:

□     免疫球蛋白靜脈注射,無條件者用激素

有呼吸肌麻痹

□     痰培養

□     查血氣

□     內科會診

□     調整呼吸機參數

長期醫囑:

□     根據有無呼吸肌受累同第1天

□     用藥依據病情下達

臨時醫囑:

□     免疫球蛋白靜脈注射,無條件者用激素

□     請康復科會診

有呼吸肌麻痹

□     氣管切開

□     痰培養

□     查血氣

□     調整呼吸機參數

長期醫囑:

□     根據有無呼吸肌受累同第1天

□     用藥依據病情下達

臨時醫囑:

□     免疫球蛋白靜脈注射結束

□     使用激素治療者繼續激素治療

有呼吸肌麻痹

□     痰培養

□     查血氣

□     調整呼吸機參數


主要

護理

工作

□     觀察病情變化同前

□     按時評估病情,相應護理措施到位

□     特殊用藥護理同前

□     觀察病情變化同前

□     按時評估病情,相應護理措施到位

□     特殊用藥護理同前

□     觀察病情變化同前

□     按時評估病情,相應護理措施到位

□     特殊用藥護理同前


病情

變異記錄

□無   □有,原因:

1.

2.

□無   □有,原因:

1.

2.

□無   □有,原因:

1.

2.


護士簽名





醫師簽名












時間

住院第7-12天

住院第13-27天

住院第14-28天

(出院日)

□     三級醫師查房、肌力評估

□     根據患者具體病情調整治療方案和檢查項目

□     完成上級醫師查房記錄

□     向患者及家屬介紹病情及相關檢查結果

□     相關科室會診

□     複查結果異常的化驗檢查

□     康復治療

□     主管醫師查房、瞭解患者治療反應、肌力評估

□     通知患者及其家屬明天出院

□     向患者交待出院後注意事項,預約複診日期

□     如果患者不能出院,在“病程記錄”中說明原因和繼續治療的方案

□     再次向患者及家屬介紹病出院後注意事項

□     患者辦理出院手續

長期醫囑:

□     根據有無呼吸肌受累同第1天

□     用藥依據病情下達

臨時醫囑:

□     調整激素劑量

□     複查異常化驗項目

有呼吸肌麻痹

□     痰培養

□     查血氣

□     調整呼吸機參數

□     適時脫機拔管

長期醫囑:

□     依據病情下達

臨時醫囑:

□     調整激素劑量

□     通知明日出

□     出院帶藥

主要

護理

工作

□     觀察病情變化同前

□     按時評估病情,相應護理措施到位

□     特殊用藥護理同前

□     觀察病情變化同前

□     按時評估病情,相應護理措施到位

□     特殊用藥護理同前

□     出院帶藥服用指導

□     特殊護理指導

□     告知複診時間和地點

□     交待常見的藥物不良反應,囑其定期門診複診

病情

變異

記錄

□無□有,原因:

1.

2.

□無□有,原因:

1.

2.

□無□有,原因:

1.

2.

護士

簽名




醫師

簽名




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