甲狀腺和甲狀旁腺手術的麻醉

1 拼音

jiǎ zhuàng xiàn hé jiǎ zhuàng páng xiàn shǒu shù de má zuì

2 註解

甲狀腺和甲狀旁腺手術的麻醉

3 特點

1、甲狀腺疾病是常見的外科疾病，以甲狀腺瘤、結節性甲狀腺腫常見。處理一般無困難。功能異常性疾病如甲狀腺機能亢進、甲狀腺功能低下、甲狀旁腺功能亢進等需採取適當的準備及採取適當的麻醉措施。

2、圍麻醉期的重點是確保呼吸道通暢：

（1）巨大甲狀腺可壓迫氣管，引起氣管移位、狹窄及軟化。病人可以有明顯的上呼吸道梗阻表現，特別是平臥後呼吸困難加重。術前應照頸部x線片，確定預部氣管的受壓程度。如果氣管受壓明顯且病人有明顯的呼吸困難，則需要清醒插管。

（2）術中喉返神經損傷是甲狀腺手術的重要合併症，單側損傷引起一側聲帶麻痹，病人聲音無力、嘶啞；雙側喉返神經損傷引起雙側聲帶麻痹，可造成上呼吸道梗阻和窒息，需要氣管內插管或氣管切開。

（3）甲狀腺的血液供應非常豐富，術後手術部位可壓迫氣管，引起呼吸困難。應做好氣管插管、氣管切開及傷口切開的準備。

4 甲狀腺機能亢進（甲亢）

4.1 病理生理特點

1、甲狀腺素分泌增加引起甲亢。原發性甲亢、高功能腺瘤、甲狀腺素刺激激素、妊娠可引起甲狀腺素的過度釋放；亞急性甲狀腺炎病人炎症使甲狀腺素漏出，也可造成甲狀腺素增高。

2、甲狀腺素的作用爲調節細胞代謝，改變機體的氧耗和熱量的產生，改變機體的反應性。

3、臨牀表現：情緒緊張、易激動、怕熱、易出汗、食慾亢進、身體消瘦、手顫、凸眼；心血管反應爲血壓升高、脈壓增大、心律失常（如竇性心動過速、房顫）、收縮期雜音和充血性心衰。

4、甲亢危象爲甲狀腺功能極度亢進，機體處於高代謝、高消耗、高興奮狀態，如不控制可迅速導致衰竭和死亡。臨牀表現開始爲精神激動、血壓升高、心率增快、體溫上升、手顫；繼之出現譫妄、昏迷、大小便失禁。麻醉下甲亢危象的症狀被掩蓋，如果術中出現難以控制的心動過速及體溫升高，則危象的論斷即可確定。

4.2 麻醉處理原則

1、術前準備：

（1）目的：預防術中、術後發生心房纖顫、充血性心衰及甲亢危象。

（2）標準：t₃、t₄正常；臨牀症狀減輕，心率80次/min左右、血壓不高於18.7/12.0kpa(140/90mmhg)、病情穩定。

（3）術前常用治療藥物：①硫氧嘧啶：初量200-400mg/d，維持量100-200mg/d；他巴唑或甲亢平：初量20-40mg/d，維持量10-20mg/d。用藥後6-8周起效。常見副作用爲皮疹和粒細胞減少。

②盧弋（lugol）氏液：術前10-14天開始服用，5-10滴/次，每日三次。lugol氏液的效果：控制甲亢症狀、甲狀腺縮小、變硬、血管雜音減輕。

③β－受體阻滯劑：每天心得安40-80mg＋碘化鉀60mg，分四次服用。術前最後一次在術前1-2小時，術後繼續使用4-7天。效果：減輕甲亢的心血管表現，降低心率和心輸出量，改善病人的一般情況。

（4）麻醉前用藥：

①鎮靜劑：口服或肌肉注射苯二氮卓竈藥物或口服巴比妥類藥物。

②繼續服用抗甲亢藥物。

③抗膽鹼藥物易影響心率及熱調節系統，一般不宜應用。

2、麻醉選擇：

（1）氣管內全麻是目前採用最廣的方法。頸部硬膜外阻滯可提供完善的鎮痛，阻斷交感神經。頸叢神經阻滯的止痛效果較好。甲亢病人精神過度緊張，術中清醒對病情不利，全麻與局部阻滯結合可發揮各自的優點。

（2）全麻誘導：硫噴妥鈉、咪唑安定、異丙酚具有良好的鎮靜作用，誘導迅速、平穩，適合甲亢病人的麻醉誘導。肌松劑應選用心血管作用較小的藥物，如琥珀膽鹼、阿屈可林、維庫溴胺。氯安酮和潘庫溴胺可明顯增加病人心率，不宜使用。

（3）麻醉維持：一般選用安氟醚、異氟醚或七氟醚複合n₂o吸入維持，但氟烷可引起甲狀腺素增加和心律失常，應避免使用。神經安定鎮痛術或靜脈普魯卡因複合全麻，對甲狀腺素及心血管的干擾小，麻醉穩定，可選用。

（4）殘餘肌松藥的拮抗：有些甲亢病人可合併肌無力，故應選擇中、短效藥物。術中監測神經肌肉接頭功能，術後使病人自動恢復，避免肌松作用殘餘。確實需要拮抗者要避免使用阿托品而改用抗膽鹼酶藥複合胃長寧。

3、甲亢危象的治療：

（1）高發於術後6-18小時，術前準備不充分是發生術後甲亢危象的最危險因素。

（2）以支持療法、對症療法爲主，結合抗甲亢藥物。包括靜脈輸液、物理降溫、β－受體阻滯劑的應用及碘劑、硫氧嘧啶，腎上腺機能不全者可給予氫化可的松。

5 甲狀旁腺機能亢進

5.1 病理生理特點

1、甲狀旁腺機能亢進（hyperparathyroidism）可因良性甲狀旁腺瘤、甲狀旁腺癌或甲狀旁腺增生引起甲狀旁腺素分泌過度，導致鈣磷代謝異常。良性腫瘤佔90％，甲狀旁腺癌少見。假性甲旁亢可由肺、乳腺、胃腸道、泌尿系或淋巴系統惡性腫瘤分泌的甲狀旁腺素樣分子所引起。

2、甲狀旁腺素（patathyroid）由甲狀旁腺分泌，其生理作用爲調節細胞外鈣離子的吸收，作用於骨組織可動員骨鈣進入血循環，造成骨內鈣含量下降。

3、臨牀表現：

（1）高血鈣：厭食、噁心、嘔吐、便祕、乏力、肌無力、多尿、精神抑制、消化性潰瘍、心電圖改變（p-r間期延長及q-t間期縮短）。

（2）內臟器官鈣化：泌尿繫結石及腎鈣化、結膜炎、帶狀角膜病變及眼瞼鈣鹽沉着、關節鈣化、強直。

（3）骨骼溶骨性改變：骨痛、骨骼變形、病理性骨折、x線示骨質疏鬆。骨膜下骨皮質吸收及骨囊性變。

（4）其它：高血壓、急性或慢性胰腺炎、貧血、心力衰竭等。

5.2 麻醉前準備

1、治療並改善併發症，如腎功能不全、心律失常、心力衰竭等。

2、糾正脫水和電解質紊亂：輸入含鈉液，並保持體內水、電解質（ca²⁺、k⁺、mg²⁺）及酸鹼平衡，血鈣濃度＜3.5mmol/l爲宜。

5.3 麻醉注意事項

1、麻醉方法和管理基本與甲狀腺手術相同。對伴有精神及心血管系統異常者，不宜使用氯胺酮等藥物。

2、儘管有的病人存在肌無力症狀，但由於高血鈣對非去極化肌松劑呈現抵抗，對去極化肌松劑可能敏感。應注意神經肌肉接頭功能的監測並以此指導肌松劑的使用。

3、麻醉期間應加強監測，如動脈壓、ecg、尿量，以及呼吸功能等。

4、搬動病人時應輕柔，以防止病理性骨折的發生。

5、術後近1/3病人可能發生低血鈣，表現爲口脣麻木或手足搐搦，嚴重者可發生全身驚厥、喉痙攣甚至窒息。術後應常備10％葡萄糖酸鈣或氯化鈣，出現症狀者應給予鈣劑。血鈣一般在術後7-10天開始恢復。