6 概述
肩關節內收內旋肌攣縮鬆解術用於分娩性臂叢損傷的晚期上肢功能重建。肩關節內收內旋攣縮畸形是產癱最常見的肩關節後遺症。肩關節的主要內旋肌-肩胛下肌在受上干支配的同時，還受中幹及下乾的共同支配，而肩關節的外旋肌-岡下肌及小圓肌主要受C5神經根支配。由於產癱的病理特點是下乾的損傷輕於上幹，故肩胛下肌的代償性恢復明顯快於岡下肌及小圓肌，使主動肌與拮抗肌的力量失去平衡，導致肩關節產生內旋攣縮畸形。攣縮的肩胛下肌除了直接限制肩外展外，主要還通過限制肱骨的外旋而抑制肩上舉的功能。隨着內旋肌攣縮的發展，肱骨頭漸漸向後移位直至完全脫位，進而導致喙突肩峯過長、關節盂畸形等一系列繼發性改變，使肱骨頭難以復位。肩關節被動外旋的受限程度可以大致反映肩內旋攣縮的發展階段：①單純性攣縮，即肩關節被動外旋到正常值的一半左右；②單純性半脫位，即肩關節被動外旋到中立位；③全脫位或複雜性半脫位，即肩關節呈固定性內旋位。這樣可以做到肩關節內旋攣縮畸形的早期識別，選擇相應的手術方式，從而儘早治療。
7 適應症
肩關節內收內旋肌攣縮鬆解術適用於：
1.臂叢神經上臂型損傷後，遺留肩關節內旋內收畸形，其主動外旋＜20°、外展＜60°。但被動外旋外展活動接近正常。
2.背闊肌和大圓肌肌力正常，肌力3級以上。
3.年齡＞2歲者。
12 手術步驟
1.切口 於肩關節前內側做一弧形切口，即肩關節前內側手術入路。起自喙突，向下沿三角肌胸大肌間溝，止於肱骨近端1/3處。有時須將切口近端延長至肩鎖關節（圖12.36.3.1-2）。
2.沿切口線切開皮膚和皮下組織，找到頭靜脈（12.36.3.1-3），於三角肌前緣外側0.5cm處做三角肌切開，保留一條三角肌纖維與頭靜脈一起拉向內側，可避免損傷頭靜脈。鈍性分離三角肌和胸大肌間隙，並將其向兩側適當牽拉，即可顯露喙肱肌、肱二頭肌短頭、肩胛下肌和胸大肌的止點腱（圖12.36.3.1-4）。
3.在喙突處切斷肱二頭肌短頭和喙肱肌腱，並將其翻向遠端，再顯露胸大肌在肱骨大結節的止點腱（圖12.36.3.1-5）。
4.顯露和分離胸大肌腱，該肌腱淺層是胸大肌下部肌纖維的止點腱，應將其在肱骨大結節處切斷。而肌腱深層系胸大肌上部肌纖維的肌腱，把它在靠近肌腹處切斷，留待以後把該肌腱的深淺層進行端端縫合，延長胸大肌肌腱4～5cm（圖12.36.3.1-6）。
5.在近肱骨頭處找到肩胛下肌腱，先從內側開始鈍性遊離該肌，並將其從關節囊上剝離，注意不要剝破關節囊。再用一尖刀把肩胛下肌腱切成前後兩半，即將尖刀從內側深面向肱骨頭方向切開。當將肩胛下肌肌腱斜行切斷後，便允許肩關節做外展和外旋活動（圖12.36.3.1-7）。
6.於切口下部、胸大肌肌腱的深面尋找背闊肌和大圓肌止點腱。背闊肌腱在大圓肌肌腱上方和淺面。先將它們與周圍組織充分遊離，然後，在其止點處切斷這兩個肌腱，並把兩肌腱重疊，用長粗絲線做間斷縫合，線尾不剪斷留作與肱骨固定（圖12.36.3.1-8）。
7.將病兒轉向健側臥位，上肢內收放在胸前。於三角肌與肱三頭肌之間做縱行切口，長7～8cm。切開皮膚及深筋膜，分離三角肌和肱三頭肌間隙，並分別牽向兩側，注意仔細操作，防止損傷橈神經和腋神經。然後於肱骨近幹骺端縱行切開骨膜和做骨膜下剝離，顯露肱骨近端約5cm長的骨皮質。用手搖鑽和骨刀在肱骨近端外側骨皮質開一長5cm的骨槽，再於骨槽上從外側向內側鑽4個骨孔，內側皮質的骨孔應在原背闊肌和大圓肌的止點處（圖12.36.3.1-9）。
8.在肩關節前側切口找到背闊肌、大圓肌，並將其送到後側切口內，繼之把背闊肌大圓肌所留的尾線從外向內穿過肱骨近端預製骨孔。從前側切口拉緊縫線，使其肌腱斷端進入骨槽內，再打結固定（圖12.36.3.1-10）。
9.按順序縫合肩胛下肌腱、胸大肌腱和肱二頭肌短頭及喙肱肌腱。上述肌腱均應在延長的條件下縫合，使肩關節外展外旋時沒有明顯的張力（圖12.36.3.1-11）。
