2 概述
黃色瘤（xanthoma）又稱黃瘤病（xanthomatosis）或黃疣病。黃色瘤通常係指發生在皮膚或肌腱部位的黃色或橙黃色斑丘疹、斑塊或結節，在黃瘤組織中常含有脂質組織細胞和巨噬細胞浸潤，常伴有血脂質和其他系統的異常而出現一系列臨牀症狀，臨牀比較常見。
黃色瘤多見於青壯年，女性多於男性，可有家族史，也可發生於肥胖、冠心病、飲食不當和脂代謝異常患者。
一般分爲高脂蛋白血癥性黃色瘤及非高脂蛋白血癥性黃色瘤兩大類。高脂蛋白血癥的病因可分爲原發性和繼發性。原發性者病因不明，大多爲家族性，系由於脂質和脂蛋白代謝的先天性缺陷所致，可能與脂蛋白脂酶的遺傳缺陷或活性降低而影響脂蛋白分解有關。非家族性者爲某些環境因素，如飲食營養和藥物等通過某種機制所致。繼發性者見於動脈粥樣硬化、甲狀腺功能減退、糖尿病、黏液性水腫、腎病綜合徵、胰腺炎、肝膽疾病、痛風等疾病患者，也可因雌激素治療、酒精中毒、肥胖等引起。非高脂蛋白血癥性黃瘤包括正常脂蛋白血症性黃瘤及其他罕見的先天性脂質代謝疾病。
黃色瘤部分患者還可有黏膜損害，甚至發生尿崩症，病程較長且可自行緩解。也可發生血脂升高，伴有冠心病等。
根據比較堅實的黃色、橘黃色丘疹和結節性損害可初步診斷爲黃色瘤。重點在於區分原發性和繼發性，原發性中爲高脂蛋白血癥性或非高脂蛋白血癥性黃瘤病。注意有無系統性疾病，特別是心血管、胰腺、肝臟、內分泌、造血系統病變，測定血脂是必不可少的。組織病理有輔助診斷價值。
黃色瘤應與痛風鑑別，痛風皮損主要發生於關節及軟骨組織處，爲正常皮色的硬結，常伴發關節炎，患處疼痛明顯。與鈣質沉着症鑑別，鈣質沉着症以皮膚堅硬的丘疹結節或腫塊爲特點，並可破潰排出乳酪色油狀物質，創口是瘢痕癒合。
控制飲食是治療黃色瘤的基本措施。對合並高脂蛋白血癥者，根據不同類型，分別給予低脂、低糖、低膽固醇飲食。對黃色瘤患者可給予降脂藥物，如考來烯胺（消膽胺）、煙酸、非諾貝特、潔脂、洛伐他汀（美降脂）、辛伐他汀（舒降之）、紅曲提取物（脂必妥）或藻酸雙脂鈉等，一般採用1或2種即可。中藥可採用澤瀉、虎杖、首烏、山渣、毛冬青或決明子等。較小黃色瘤可選用電分解術、電凝術、液氮冷凍療法，CO2激光燒灼術，40%三氯醋酸腐蝕法等。皮損較大者則採用外科手術切除治療。如同時患有糖尿病、腎病綜合徵、甲減、膽汁性肝硬化、胰腺炎、痛風或骨髓瘤等病，必須同時治療。
8 黃色瘤的病因
8.1 高脂蛋白血癥性黃色瘤
（1）原發性黃色瘤：原發性黃色瘤多有家族性高脂蛋白血癥病史，其脂質和脂蛋白代謝異常多因先天性家族性缺陷所致，可能與脂蛋白脂酶的遺傳缺陷或活性降低而影響脂蛋白分解有關。非家族性的發病多與某些環境因素，如飲食不當、營養和藥物因素等異常有關。
（2）繼發性黃色瘤：繼發性黃色瘤多繼發於糖尿病、甲狀腺功能減退有黏液性水腫患者、動脈粥樣硬化症、腎病綜合徵、胰腺炎、肝膽疾病及痛風症等慢性代謝性疾病，常有血清膽固醇及三酰甘油和脂蛋白水平升高。少數患者也可因酒精中毒、肥胖、雌激素治療或其他網狀內皮系統疾病如組織細胞病X、淋巴瘤及白血病等引起，因而又稱爲症狀性黃色瘤。
8.2 非高脂蛋白血癥性黃色瘤
非高脂蛋白血癥性黃色瘤包括正常脂蛋白血症性黃瘤及其他罕見的先天性脂質代謝疾病。
（1）血脂正常和脂蛋白正常性黃色瘤：如幼年性青年性黃色瘤，播散性黃色瘤等血脂正常性黃色瘤。
（2）其他：如外傷損害，物理與化學性刺激等對實驗性動物及人類均可誘發黃色瘤。黃色瘤多見於肘部及眼部，這與其反覆動作刺激局部組織增殖，淋巴循環脂蛋白蓄積被組織細胞吞噬有關。
9 發病機制
黃色瘤中以瞼黃瘤及扁平黃瘤比較常見。呈淡黃色、柔軟、略高出皮膚表面、與正常皮膚分界清楚、呈小片狀或米粒大小的斑塊，瞼黃瘤常常發生上眼瞼與內眥部位，而下瞼較少發生。表皮正常或壓迫性變薄，可見真皮中泡沫細胞或黃瘤細胞浸潤，有Touton多核巨細胞與膽固醇和膽固醇酯沉積，早期還可有相關細胞損害，消退期多爲成纖維細胞取代。
引起黃色瘤有下列因素：
1.大多數病例血漿中脂蛋白增高。
4.血管外膜細胞攝入和處理脂蛋白，巨噬細胞聚集。脂蛋白滲出後，這些細胞轉變爲空泡化的泡沫細胞，血清脂蛋白在泡沫細胞內代謝。泡沫細胞一致性地含有相應的溶酶體酶結構，新發生的黃瘤有與血中大致相同的脂蛋白譜。隨後再發生膽固醇酯、膽固醇及磷脂聚集。一些高脂蛋白性黃瘤是可逆的。根據血脂的特徵，世界衛生組織將原發性家族性高脂蛋白血癥分爲5型，其發病機制分別爲Ⅰ型：高乳糜微粒血癥，脂蛋白酶缺陷；Ⅱa型：高β-脂蛋白血症；Ⅱb型：高-β脂蛋白血症及高前β-脂蛋白血症Ⅴ，固醇代謝紊亂；Ⅲ型：寬β-疾病，高前β-脂蛋白血症和高乳糜微粒血癥，脂蛋白代謝紊亂；Ⅳ型：高前β-脂蛋白血症，糖代謝紊亂，酒精中毒、痛風；Ⅴ型：Ⅰ和Ⅳ型聯合。不同類型高脂蛋白血癥發病數差異也很大，其中以Ⅱ型最常見，其他按發病數高低順序爲Ⅳ、Ⅲ、Ⅴ、Ⅰ型。非高脂蛋白血癥性黃瘤可可由於血清蛋白異常或某些細胞的異常增殖所致，如見於巨球蛋白血癥、粒細胞性和淋巴細胞白血病，組織細胞增生症等。
10 黃色瘤的臨牀表現
根據臨牀及形態特點，分爲以下幾種類型：
10.1 原發性高脂蛋白性黃色瘤
10.1.1 （1）扁平黃色瘤（plane xanthoma）
皮損爲圓形或橢圓形、扁平柔軟、淡黃色或橘黃色斑或略隆起的斑塊。米粒至5cm大小。好發於眼瞼、頸、軀幹、肘窩、膕窩、股內側、臀部和手掌。黏膜不受累。
好發於眼瞼者稱爲瞼黃疣（圖1）。瞼黃瘤（lid xanthoma）對稱性發生於上眼瞼內眥處，單個或多個，發展緩慢，可波及兩側上下眼瞼，甚至形成環繞瞼周的黃色圈，也可與其他型黃色瘤伴發。多見於中年婦女，約25%患者伴高脂蛋白血癥Ⅱ型，表現爲血漿膽固醇水平增高。
發生於手掌者，可呈隆起的條紋狀損害，稱爲掌紋黃瘤。掌黃瘤（palmar xanthoma）發生在沿掌紋和手指掌面紋理分佈的扁平黃色瘤，常很微細，呈線狀分佈，常是高脂蛋白血癥Ⅲ型的特殊病徵。
10.1.2 （2）結節性黃色瘤
此型常伴有Ⅱ型和Ⅲ型高脂蛋白血癥及冠心病等異常。早期皮疹爲柔軟的小丘疹或結節，鮮紅或橘黃色，逐漸融合或增大達直徑2～3cm大小的斑塊。質堅硬，表面呈半球狀或可分葉、帶蒂，微有彈性，壓之微痛，自覺症狀缺如或感瘙癢，好發於伸側，如肘、膝、指關節伸面及臀部等處（圖2，3）。
好發於肌腱部者稱爲腱黃瘤（tendon xanthoma），多見於手足伸側，肌腱及跟腱，皮損自黃豆及雞蛋大小不等。結節深在，光滑、堅實、大小不一，表麪皮膚可移動如常。腱黃瘤幾乎總是表示潛在的全身性疾病。
10.1.3 （3）發疹性黃色瘤
常迅速成批發出，並有瘙癢，多分佈於臂部、肢體伸面、胸、背和麪部，爲針頭或火柴頭大小丘疹，橘黃色伴紅色基底，有時口腔黏膜也可累及，經處理後可迅速消退而不留痕跡。此類皮疹最常見於Ⅰ型高脂蛋白血癥者，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型高脂蛋白血癥及繼發性高脂血症者都可見到。
10.2 原發性非高脂蛋白性黃色瘤病
（1）播散性黃色瘤：起病於青少年，表現爲黃色、橘黃色或棕黃色丘疹或結節，初起分散繼而成片狀，主要分佈於腋下、腹股溝、頸、肘、膝等身體大皺褶處，基本對稱，約1/3患者有黏膜損害，如口腔、咽、喉甚至氣管，有時嚴重影響功能如引起窒息威脅生命。約1/3患者由於下丘腦-神經垂體的損害而引起暫時性或輕度尿崩症。皮疹及尿崩症均可自發緩解。一般預後好。
（2）泛發性扁平黃瘤病：多在40～50歲後發病。最常見於瞼周，可集中於上瞼內側，也可遍及整個上瞼甚或整個眼瞼。廣泛的可對稱地波及軀幹和肢體，以面、頸、軀幹上部和臂爲主。一般預後好。應注意區別繼發於網狀內皮系統的黃瘤病。
（3）幼年性黃色肉芽腫：又名痣性黃色內皮細胞瘤，青少年黃色瘤病。常於出生後6個月內發病，偶有家族史。皮損爲單個或多個黃色或紅色針頭至豌豆大小丘疹或結節，圓形或橢圓形。好發於四肢伸側、顏面、頭皮、軀幹。也可累及口腔黏膜、眼及內臟，累及內臟者極少。血清脂質不升高，預後佳，大多數於數年後或至青年發育期自行消退。
10.3 繼發性黃色瘤
指繼發於各種原因的黃色瘤，可伴有血脂增高或血脂正常。常繼發於下列情況：甲狀腺功能低下、腎病綜合徵、胰腺炎、糖尿病、肝病、造血系統疾病等。
12 實驗室檢查
12.1 血脂測定、紙上電泳測定
可測定膽固醇、三酰甘油、HDL、LDL、VLDL等。高脂蛋白血癥ⅡⅡ型又稱家族性高膽固醇血癥，爲多基因性高膽固醇血癥，在瞼黃瘤，腱黃瘤及結節性黃瘤中經常發生，屬常染色體顯性遺傳。高脂蛋白血癥ⅣⅣ型又稱家族性高三酰甘油血癥或家族性聯合高脂蛋白血癥，在扁平黃瘤和結節性黃瘤中經常發生。
12.2 口服葡萄糖耐量試耐量試驗
瞭解空腹及餐後血糖水平，以除外糖尿病及糖耐量減低（餐後高血糖）型血糖異常所引起的高脂血症及高脂蛋白血癥。
12.3 肝功、腎功、甲狀腺功能測定
13 輔助檢查
組織病理檢查：黃瘤病是反應腫瘤，不同型別黃瘤顯微結構相近，無需鑑別診斷。主要表現爲黃瘤外周血管周圍出現淋巴細胞和組織樣細胞，這些細胞含有脂質。在切片固定過程中，脂質發生溶解，細胞質呈現泡沫現象。泡沫細胞即充滿吞噬脂質的巨噬細胞，爲黃瘤的主要成分。另外，還有具有特徵性的多棱成環狀排列的巨細胞即Touton細胞。被吞噬脂質的超微結構包括含脂蛋白、雙折射膽固醇晶體和磷脂的空泡，且磷脂呈現胞內髓鞘質圖像；另外還存有脂肪酸和中性脂肪。其他一些特徵包括髮疹型黃瘤呈一致性炎症現象和時間較長的黃瘤呈現纖維化增加的成纖維細胞反應。需要注意的是在組織中見到泡沫細胞或脂質時，需排除麻風、深部真菌病、組織細胞瘤及類脂質漸進性壞死等。
14 黃色瘤的診斷
根據比較堅實的黃色、橘黃色丘疹和結節性損害可初步診斷爲黃色瘤。但應鑑別其臨牀類型，以及瞭解其基礎疾病，以利治療。重點在於區分原發性和繼發性，原發性中爲高脂蛋白血癥性或非高脂蛋白血癥性黃瘤病。注意有無系統性疾病，特別是心血管、胰腺、肝臟、內分泌、造血系統病變，測定血脂是必不可少的。組織病理檢查及家族史和血脂檢查等可輔助診斷。
15 鑑別診斷
黃色瘤應與痛風鑑別，痛風皮損主要發生於關節及軟骨組織處，爲正常皮色的硬結，常伴發關節炎，患處疼痛明顯。與鈣質沉着症鑑別，鈣質沉着症以皮膚堅硬的丘疹結節或腫塊爲特點，並可破潰排出乳酪色油狀物質，創口是瘢痕癒合。
16 黃色瘤的治療
16.1 飲食治療
控制飲食是治療黃色瘤的基本措施。對合並高脂蛋白血癥者，根據不同類型，分別給予低脂、低糖、低膽固醇飲食。
16.2 藥物治療
對黃色瘤患者可給予降脂藥物，如氯貝丁酯（安妥明）2g/d，主要降低甘油三酯；考來烯胺（消膽胺）12～24g/d，主要降低膽固醇；煙酸3～4.5g/d，同時降低甘油三酯和膽固醇；另可用非諾貝特、潔脂、洛伐他汀（美降脂）、辛伐他汀（舒降之）、紅曲提取物（脂必妥）或藻酸雙脂鈉等。一般採用1或2種即可。
亦可服用活血化瘀中藥，可採用澤瀉、虎杖、首烏、山渣、毛冬青或決明子等。
16.3 局部治療
較小黃色瘤可選用電分解術、電凝術、液氮冷凍療法，CO2激光燒灼術，40%三氯醋酸腐蝕法等。皮損較大者則採用外科手術切除治療。