2 基本信息
《冠狀動脈瘻（內科治療）臨牀路徑（2017年版）》由國家衛生計生委辦公廳委託中華醫學會組織專家制（修）定，在中華醫學會網站發佈。
3 發佈通知
國衛辦醫函[2017] 537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委持續推進臨牀路徑管理工作，委託中華醫學會組織專家制（修）定了23個專業202個病種的臨牀路徑。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站（網址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/）上發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
4 臨牀路徑全文
冠狀動脈瘻（內科治療）臨牀路徑（2017年版）
4.1 一、冠狀動脈瘻（內科治療）臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
診斷爲冠狀動脈瘻（ICD-10：125.805）或冠狀動脈靜脈瘻（ICD-10：125.403）或冠狀動脈左房瘻（ICD-10：125.802）或冠狀動脈左室瘻（ICD-10：125.806）或冠狀動脈右室瘻（ICD-10：125.811）或先天性冠狀動脈肺動脈瘻（ICD-10：Q24.505）或先天性冠狀動脈異常、動靜脈瘻（ICD-10：Q4.506）或先天性冠狀動脈右房瘻（ICD-10：Q24.507）或先天性冠狀動脈左室瘻（ICD-10：Q24.510）或先天性冠狀動脈右室瘻（ICD-10：Q24.511）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南——心血管內科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年）。
4.1.2.1 1.臨牀發作特點：
半數以上患者可無症狀，僅在體檢時發現心臟雜音，隨年齡增長或冠狀動脈心腔瘻左向右分流量較大者，可在體力活動後出現心悸、呼吸困難、乏力、心前區疼痛，部分患者出現充血性心力衰竭、心律失常等。如瘻管進入右房者，更易出現心衰症狀。瘻入冠狀靜脈竇者則易發生房顫。
4.1.2.2 2.體檢：
心前區可聞及連續性雜音，可伴局部震顫。雜音最響部位、性質和響度與受累的冠狀動脈走行、瘻口大小和瘻入的心腔有關。右心室瘻者，以胸骨左緣4、5肋間舒張期雜音最響；而瘻入右房者，則胸骨右緣第2肋間收縮期雜音最響；肺動脈或左房瘻的雜音則沿胸骨左緣第2肋間柔和的連續性雜音。
4.1.2.3 3.輔助檢查:
（1）心電圖：部分病例出現左、右心室過度負荷，或左、右心室肥厚，瘻入冠狀靜脈竇及右心房者易出現心房纖顫，少數病人ST段下移、T波倒置等心肌缺血性改變。
（2）X線檢查：心臟可正常大小，部分病人出現心臟擴大、肺血增多，伴有冠狀動脈瘤樣擴張的病人可有心臟輪廓的改變。
（3）超聲心動圖：通過超聲可以看到擴張的冠狀動脈及其瘻口瘻入心腔的部位。
（4）CT冠狀動脈成像：可顯示受累冠狀動脈的形態、走形及瘻口的位置。
（5）心導管檢查：計算左右心排血量、左向右的分流量（Qp/Qs）和肺血管的阻力。瘻入右心及冠狀靜脈竇者可測得此處血氧含量增高。
（6）選擇性心血管造影：逆行升主動脈造影及選擇性冠狀動脈造影可顯示受累冠狀動脈形態及瘻口注入的心腔、瘻口位置，是明確診斷、爲治療提供依據的必要手段。
4.1.2.4 4.臨牀類型：
（1）Sakarupare根據瘻口位置將冠狀動脈瘻分爲5型：
Ⅰ型：引流入右心室
Ⅱ型：引流入右心房
Ⅲ型：引流入肺動脈
Ⅳ型：引流入左心房
Ⅴ型：引流入左心室
（2）Sakakibara等根據血管造影形態將CAF分爲兩型：
A型（近端型或側-側型）：受累的冠狀動脈近端瘤樣擴張併發出瘻支，瘻支遠端的血管腔內徑正常；
B型（遠端型或終末動脈型）：受累冠狀動脈從其起源處至瘻口處全程擴張，瘻支近端的冠狀動脈分支中斷於心表和心肌壁內。
4.1.3 （三）治療方案的選擇及依據。
4.1.3.1 1. 藥物治療：
4.1.3.2 2. 冠狀動脈瘻介入栓堵術：
4.1.3.2.1 （1）適應證：
①有明顯外科手術適應證的先天性CAF，不合並其他需要手術矯正的心臟畸形；
②外傷性或冠脈介入治療所致醫源性CAF；
③易於安全到達、能夠清晰顯影的瘻管；
④非多發的CAF開口、單發CAF進行介入治療效果較好；⑤冠狀動脈瘻口狹窄、瘻道瘤樣擴張；
⑥少數情況下，冠狀動脈一支或多支（多爲間隔支）形成與心腔相連的多發的微小血管網，可用帶膜支架進行封堵。
4.1.3.2.2 （2）禁忌證爲：
①要栓塞的冠狀動脈分支遠端有側支發出，該處心肌組織供血正常；
③右心導管提示右向左分流，重度肺動脈高壓；
④術前1個月內患有嚴重感染。對於多個瘻口的CAF，目前宜作爲相對禁忌證，如果瘻口的解剖特徵適合栓塞，術者經驗豐富，可以嘗試介入治療。
4.1.4 （四）標準住院日爲5-7天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.診斷必須符合冠狀動脈瘻（ICD-10：125.805）或冠狀動脈靜脈瘻（ICD-10：125.403）或冠狀動脈左房瘻（ICD-10：125.802）或冠狀動脈左室瘻（ICD-10：125.806）或冠狀動脈右室瘻（ICD-10：125.811）或先天性冠狀動脈肺動脈瘻（ICD-10：Q24.505）或先天性冠狀動脈異常、動靜脈瘻（ICD-10：Q4.506）或先天性冠狀動脈右房瘻（ICD-10：Q24.507）或先天性冠狀動脈左室瘻（ICD-10：Q24.510）或先天性冠狀動脈右室瘻（ICD-10：Q24.511）。
2.除外冠狀動脈瘤、冠狀動脈起源異常、川崎病、主動脈竇瘤破裂。
3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）住院期間及手術前0-3天的檢查項目。
4.1.6.1 1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規、便常規+隱血；
（2）肝功能、腎功能、電解質、血糖、血脂、血清心肌損傷標記物、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血氣分析、腦鈉肽
（4）CT冠狀動脈成像。
4.1.6.2 2.根據患者病情進行的檢查項目：
（1）D-二聚體、紅細胞沉降率、C-反應蛋白或高敏C-反應蛋白；
4.1.7 （七）選擇用藥。
3.抗心肌缺血藥物：β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。
4.抗心衰藥物：利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）藥物。
4.1.8 （八）手術日爲入院第0～7天（如需要進行手術）。
3.手術內置物：彈簧圈、PDA或VSD封堵器。
4.術中用藥：抗血栓藥（肝素化）、血管活性藥、抗心律失常藥等。
5.介入術後即刻需檢查項目：生命體徵檢查、心電監測、心電圖、穿刺部位的檢查。
6.必要時，介入術後住重症監護病房。
7.介入術後第1天需檢查項目：心電圖。必要時根據病情檢查：血常規、尿常規、心肌損傷標誌物、糞便常規+隱血、肝功能、腎功能、電解質、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸部X線片、血氣分析等。
4.1.9 （九）術後住院恢復3～5天。
必須複查的檢查項目
4.1.10 （十）出院標準。
1.生命體徵平穩。
4.無其他需要繼續住院的併發症。
4.1.11 （十一）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
2. 操作時間超過1小時必要時。
4.1.12 （十二）變異及原因分析。
1. 冠脈造影及心導管檢查後轉外科行急診外科冠狀動脈瘻修補/縫合/結紮術。
2.冠脈造影及心導管檢查後轉外科行擇期外科冠狀動脈瘻修補/縫合/結紮術。
3.等待二次介入栓堵術。
4.病情危重。
5.出現嚴重併發症。
4.2 二、冠狀動脈瘻（內科治療）臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲冠狀動脈瘻（ICD-10：125.805）或冠狀動脈靜脈瘻（ICD-10：125.403）或冠狀動脈左房瘻（ICD-10：125.802）或冠狀動脈左室瘻（ICD-10：125.806）或冠狀動脈右室瘻（ICD-10：125.811）或先天性冠狀動脈肺動脈瘻（ICD-10：Q24.505）或先天性冠狀動脈異常、動靜脈瘻（ICD-10：Q4.506）或先天性冠狀動脈右房瘻（ICD-10：Q24.507）或先天性冠狀動脈左室瘻（ICD-10：Q24.510）或先天性冠狀動脈右室瘻（ICD-10：Q24.511）；
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號
住院日期:年月日 出院日期:年月日 標準住院日 5-7 天
時間 | 住院第1天 | 住院第1-２天 | 住院第2-３天（手術日） |
診 療 工 作 | □ 詢問病史 □ 體格檢查 □ 完成入院病歷書寫 □ 描記18導聯心電圖 □ 上級醫師查房 | □ 彙總檢查結果 □ 完成術前準備與術前評估 □ 術前討論，確定手術方案，術前醫囑 □ 完成術前小結、上級醫師查房記錄等病歷書寫 □ 簽署手術知情同意書、自費用品協議書等醫療文書 | □ 術者完成手術記錄 □ 完成術後病程記錄 □ 上級醫師查房 □ 觀察生命體徵及有無術後併發症並作相應處理 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 先心病護理常規 □ 二級護理 □ 普通飲食 臨時醫囑： | 長期醫囑： □ 先心病護理常規 □ 二級護理 □ 普通飲食 臨時醫囑： □ 術前可適當使用鎮靜藥物 □ 水化 □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 先心病介入術後護理常規 □ 二級護理 □ 普通飲食 □ 持續心電監測 臨時醫囑： □ 水化 □ 術後心電圖 □ 其他特殊醫囑 |
護理工作 | □ 二級護理入院宣教（環境、設施、人員等） □ 安排各項檢查 | □ 完成日常護理工作 □ 術前準備 □ 術前宣教 | □ 觀察患者病情變化 □ 定期記錄重要監測指標 |
□無□有，原因： | □無□有，原因： | □無□有，原因： | |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第_3-4_天 （術後第1天） | 住院第_5-7_天 （術後第2-出院前） | 住院第_3-7_天 （術後第2-5 天） |
診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成病程記錄 | □ 醫師查房 □ 觀察穿刺部位癒合情況 | □ 確定患者可以出院 □ 通知出院處 □ 開出院診斷書 □ 完成出院記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 先心病介入術後護理常規 □ 二級護理 □ 普通飲食 臨時醫囑： □ 換藥 □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 停監測 臨時醫囑： □ 其他特殊醫囑 □ □ □ □ □ □ □ □ | 臨時醫囑： □ 通知出院 □ 出院帶藥 |
護理工作 | □ 觀察患者情況 □ 記錄生命體徵 □ 術後康復指導 | □ 康復宣教 | □ 幫助患者辦理出院手續 |
□無□有，原因： | □無□有，原因： | □無□有，原因： | |
護士 簽名 | |||
簽名 |
