跟骨骨折開放復位、植骨加內固定

1 手術名稱

跟骨骨折開放復位植骨及內固定術

2 別名

跟骨骨折開放復位、植骨加內固定

3 分類

骨科/足部手術/足部骨折與脫位的手術治療/跟骨骨折的手術治療

4 ICD編碼

79.3704

5 概述

跟骨骨折開放復位植骨及內固定術用於跟骨骨折的治療。跟骨爲足部內外側縱弓的共同後臂，其形態和位置對足弓的形成和負重功能有着很大影響（圖3.23.1.2.2-0-1，3.23.1.2.2-0-2）。跟骨骨折一般分爲不累及距下關節的骨折和累及距下關節的骨折兩大類。不累及距下關節的骨折，如跟骨結節的縱行骨折或橫行骨折、載距突骨折、跟骨前端骨折和接近距下關節附近的跟骨體斜行骨折等（圖3.23.1.2.2-0-3），對這類骨折，如無移位，只需用短腿管形石膏固定4～6周。如骨折移位較大，則需手法復位和用短腿管形石膏固定。跟骨體的斜行骨折，對跟骨體的增寬和結節關節角（即Böhler角正常爲30°～45°）改變應給予手法糾正（圖3.23.1.2.2-0-4）。累及距下關節的跟骨骨折分類尚未統一，目前，較普遍採用Paley分類法（圖3.23.1.2.2-0-5）。其治療方法尚有爭議，療效也不一致。但多數學者認爲在治療時必須注意儘量恢復關節面的平整、跟骨寬度和正常的結節關節角，並儘早開始功能活動，以減少後遺症，確保足功能恢復良好。影像表現見下圖（圖3.23.1.2.2-0-6～3.23.1.2.2-0-9）。

手術相關解剖見下圖（圖3.23.1.2.2-1～3.23.1.2.2-3）。

6 適應症

跟骨骨折開放復位植骨及內固定術適用於累及距下關節的跟骨塌陷形骨折、舌形或塌陷形伴粉碎骨折者。

7 禁忌症

跟骨嚴重粉碎骨折，估計手術不能恢復其關節面的正常關係及其外形者，只用手法復位和彈性繃帶包紮，行早期功能鍛鍊，半年後如疼痛嚴重和功能不良者，行距下關節或三關節固定術。

8 術前準備

除準備足部皮膚外，還要準備取一側髂骨的植骨片。準備骨刀、各種類型鋼板和螺絲釘等骨科器械。

9 麻醉和體位

採用硬脊膜外麻醉或腰麻。側臥位，患足外側在上。在大腿中部綁紮氣囊止血帶。

10 手術步驟

1.於外踝尖後方2～3cm處開始做一弧形切口，向下向前延伸至第2楔骨處（圖3.23.1.2.2-4）。沿皮膚切口切開深筋膜，將腓骨肌腱向後牽開，切除距骨竇內的脂肪組織，顯露跟骨、距骨的外側面和距下關節（圖3.23.1.2.2-5）。

2.將骨膜剝離器插入塌陷骨折段深處（圖3.23.1.2.2-6），將塌陷的骨折塊撬起恢復到正常位置，恢復關節面平整（圖3.23.1.2.2-7）。

3.將取自髂骨的骨松質片填塞到骨折的間隙內（圖3.23.1.2.2-8），以維持恢復好的骨折位置。跟骨的側方移位用手掌從跟骨內外側向中央擠壓糾正。

4.骨折復位及植骨後，根據骨折線形狀，可採用H形、Y形、T形等鋼板和螺絲釘做內固定。注意固定的螺絲釘要穿透跟骨內側骨皮質。

5.按層次縫合切口。

11 術中注意要點

主要是將骨折塊撬起提升到正常位置，以恢復正常的距下關節面和結節關節角，遺留之腔隙用骨松質片填塞以維持復位，骨折的側方移位也應糾正，使增寬的足跟恢復其正常形態。如術中發現距下關節面廣泛損壞，不能恢復正常的關節面者，可施行一期距下關節融合術。

12 術後處理

如術中內固定牢固可靠，術後可不用外固定。否則，術後用短腿管形石膏固定，踝關節保持於0°位，足呈中立位，足弓妥善塑形。2周後換短腿管形石膏，可扶雙柺不負重行走。術後12周拆去石膏攝X線片，如骨折已癒合，即可在雙柺輔助下開始逐漸練習負重行走。

13 併發症

1.因距下關節損傷，如未能恢復正常關係容易發生創傷性關節炎，如疼痛嚴重影響行走功能，可施行距下關節融合術，如跟骰關節同時受累，則行三關節固定術。

2.跟骨結節關節角改變未獲糾正，足弓塌陷呈扁平足畸形，跟骨結節升高，使跟腱變得鬆弛和力量減退，足蹬力減弱。

3.如骨折向外側移位未獲糾正，足跟變寬，跟骨外側隆突處可擠壓外踝尖引起疼痛。亦可因腓骨肌腱受擠壓而發生腓骨肌腱鞘炎，以及走路時發生跟底部疼痛等。