3 概述
起源於額葉的具有單純部分性發作、複雜部分性發作以及繼發性全身性發作或這些發作的混合性發作特徵的癲癇稱額葉癲癇。額葉包括初級運動皮質區、運動皮質前區、額前皮質區和邊緣及旁邊緣皮質區，這些部位如果由於遺傳以及一些不明原因而發生異常放電，可能引起額葉癲癇。額葉癲癇的發病率僅次於顳葉癲癇，佔第二位。多數爲繼發性癲癇，少數爲原因不明的特發性癲癇。額葉癲癇約佔各類部分性癲癇的20%～30%。額葉癲癇常在睡眠時發作，通常一天數次。額葉癲癇可手術治療，常用腦皮質致癇竈及病竈切除術。
10 額葉癲癇的臨牀表現
額葉癲癇的特點爲單純部分性發作、複雜部分性發作以及繼發性全身性發作或這些發作的混合發作，發作通常一天數次，且常在睡眠時發作。額葉部分發作有時可與精神因素引起的發作相混淆，癲癇持續狀態是常見的合併症。
10.1 明顯症狀
（1）通常發作時間短。
（2）起於額葉的複雜部分性發作，通常伴有輕微的發作後意識混亂或不發生。
（3）很快引起繼發性全身性發作（額葉癲癇比顳葉癲癇更常見）。
（5）發病時常見覆雜的手勢性自動症。
10.2 發作類型
額葉癲癇的發作類型描述如下，但多數額區可能迅速受累，而特殊的發作類型不可能被識別。
（1）輔助運動區發作：在輔助運動區的發作，其形式爲姿勢性的局竈性強直伴有發聲、言語暫停以及擊劍姿勢。患者的頭部和眼球轉向癲癇起源的對側，致癇竈對側的上肢外展，肩部外旋，肘部屈曲，其外觀好似患者正在注視自己的手。同側的上下肢強直性外展，上肢遠端的動作比下肢遠端更明顯。這種同側上肢向癲癇起源側伸展的臨牀表現被描述爲“擊劍姿勢”。
（2）扣帶回發作：發作形式以複雜部分性伴有發病時複雜的運動手勢自動症，常見自主神經徵，如心境和情感的改變。
（3）前額極區發作：前額極區發作形式包括強迫性思維或起始性接觸喪失以及頭和眼的轉向運動，可能伴有演變，包括反向運動和軸性陣攣性抽動和跌倒以及自主神經徵。
（4）眶額區發作：眶額區發作的形式是一種複雜部分發作伴有起始的運動和手勢性自動症，嗅幻覺和錯覺以及自主神經徵。
（5）背外側部發作：發作形式可能是強直性的或者較少見的陣攣，伴有眼和頭的轉動以及言語停止。
（6）島蓋發作：島蓋發作的特點包括咀嚼、流涎、吞嚥、喉的症狀、言語停止、上腹部先兆、恐懼以及自主神經徵現象。單純部分發作特別是部分陣攣性面肌發作是很常見的，而且可能是單側的。如果發生繼發性感覺改變，則麻木可能是一個症狀，特別是在手上。味幻覺在此區特別常見。
（7）運動皮質發作：運動皮質癲癇主要的特點是單純部分性發作，其定位是依據受累在那一側以及受累區的局部解剖，在較低的前Rolando區受累可能有言語停止、發聲或言語障礙，對側面部強直-陣攣運動或吞嚥運動、全身性發作經常發生。在外側裂區，部分運動發作不伴有進行性或Jacksonian發作出現；特別是在對側上肢開始。旁中央小葉受累時發作呈同側足部出現強直性運動，有時對側腿部也出現強直性運動，發作後Todd癱瘓常見。癲癇發作精確地起源於運動皮質區，此區的癲癇發生閾值較低並可向更廣的致癇區域播散增強。
（8）Kojewnikow綜合徵：目前認爲有兩種類型的Kojewnikow綜合徵，其中之一也就是大家所知道的Rasmussen綜合徵，是包括在兒童期症狀性癲癇項下的一種癲癇綜合徵。另一種類型是代表成人和兒童外側裂區部分發作的特殊型，而且與運動區的不同損害有關。其主要特點爲：①運動性部分發作，定位明確；②後期，通常在有軀體運動性發作發生的部位出現肌陣攣；③腦電圖呈現正常背景活動的基礎上，出現局竈性陣發異常（棘波和慢波）；④本綜合徵可發生於兒童期和成年期的任何年齡；⑤經常可查出病因（腫瘤、血管病變）；⑥本綜合徵不呈進行性演變（臨牀型、腦電圖的或心理的，除了與致病損害的演變有關者外）。本綜合徵可由線粒體腦病（MELAS）引起。
應注意的是，某些癲癇病人的解剖學來源很難確定是在特定的腦葉，這種癲癇包括伴有前中央區和後中央區的症狀（外側裂周圍區發作）。這種重疊到鄰近的解剖部位也見於島蓋癲癇。
額葉癲癇的發作間期頭皮腦電圖描記可呈現：①無異常；②有時背景不對稱，前額區出現棘波或尖波；③尖波或慢波（既可見於單側或更常見於雙側或見於單側多數腦葉）。顱內描記有時能區別單側性和雙側性損害。
額葉發作不同的腦電圖表現可伴發於初期的臨牀症狀。在少數情況下，腦電圖異常在臨牀發作發生之前出現，這就可以提供重要的定位信息，例如：①額葉或多葉，通常是雙側性，低波幅、快活動、混合的棘波，節律性棘波、節律性棘慢波或節律性慢波；②雙側高幅單個尖波，隨後是瀰漫性低平波。
11 檢查
11.1 腦電圖
由於額葉癲癇發作常很快引起雙側額葉同步性發放，頭皮腦電圖很難於定位，並且常由於僞跡難於解釋腦電圖的變化。額葉癲癇的致癇竈常常呈多竈或雙側額葉竈，也影響了額葉致癇竈的準確定位。此時應行視頻腦電圖，觀察發作期的腦電圖變化及發作的行爲改變，以助定位。它是對頑固性癲癇病人進行術前評估的主要手段之一。還應常規行特殊頭皮記錄電極（如眶頂電極）記錄、長程腦電圖、誘發試驗等檢查。還應該選擇性地採用顱內電極記錄發作期的腦電圖，其可靠性較大、準確率高。但起源額葉區的癲癇的腦電圖十分多樣和複雜，發作間期腦電圖是現代神經影像和長程視頻腦電圖之外十分重要的輔助手段，與顳葉癲癇相比較，發作間期癲癇樣放電對於額葉癲癇的診斷價值相對有限。約70%的額葉癲癇患者有發作間期癲癇樣放電，但其難以定位，呈多竈性或泛化。並且常規的腦電圖只能記錄額葉皮質的一部分，無法正確地記錄額葉深部的電位，和眶回、扣帶回和中線半球間皮質的放電。額葉與顳葉之間存在着一些主要的功能通路，包括鉤束和扣帶回。這些功能性網絡的存在使得癲癇可以在額葉內外播散且阻礙腦電圖的準確定位。但在額葉癲癇的術前評估中，腦電圖仍不失爲一種重要的手段。
11.2 影像學檢查
應用結構性和功能性影像方法定位，CT、MRI可發現一些小的低級別的膠質瘤、AVM、海綿狀血管瘤以及大腦皮質發育不全，還可發現腦膜腦瘢痕、腦萎縮、腦囊性改變等，有利於致癇竈定位。
12 診斷
出現下列6種特徵中的一種即可診爲額葉癲癇：
2.癲癇發作初期，頭和眼轉向對側，繼而全身性驚厥，發作後意識喪失，常提示致癇竈位於額葉前1/3部位。
3.初期頭和眼轉向病變對側，意識清楚和逐漸意識不清，繼而意識完全喪失及全身性驚厥發作，提示致癇竈起源於額葉凸面的中間部位。
4.表現爲身體某部的姿勢運動，如對側手臂強直高舉，同側手臂向下伸展及頭轉向病變對側，提示致癇竈位於額葉中間部位的內側面。
5.常表現無表情感，或有短暫的動作停頓，思維紊亂，並凝視。繼而全身性驚厥發作。
6.癲癇發作可有發作期或發作後的自動症，類似於顳葉癲癇。發作間期的SPECT和PET可證實腦局部的低灌注或低代謝，而發作期的SPECT常顯示額葉皮質的高灌注，有助於癲癇竈的定位。
目前已達成共識，經MRI確診存在病變的癲癇病人，80%～90%在癲癇手術切除病變後獲得良好的療效。而對於MRI檢查無陽性發現的非病竈性癲癇，術後療效並不理想。
13 鑑別診斷
無特別需要鑑別的疾病。
14 額葉癲癇的治療
額葉癲癇竈的手術定位是一個難題，很多部位腦電圖不能精確定位，但經術前評估，額葉致癇竈定位明確，且又能被切除而不會造成過多的神經功能缺失，就應當考慮行腦皮質切除術，而若確實發現了病竈（如腫瘤、血管畸形和腦皮質發育異常），則應當同時切除，癲癇的治療效果會更好。但臨牀醫師常會遇到額葉的非病竈性癲癇，影像學上未發現明顯的結構性異常改變，但通過手術切除後檢查，無病竈性癲癇在組織學仍然發現了異常改變。
在術前評估中，有下列情況者往往提示能夠取得更好的手術效果：①MRI影像顯示病變邊界清楚；②發作間期腦電圖癲癇樣放電能定位；③癲癇發作的臨牀特徵提示爲額葉起源；④上述特徵相互一致；⑤病竈於手術中可達，並不涉及言語功能皮質；⑥無其他潛在的致癇性異常。
額葉癲癇手術治療常用的仍是腦皮質致癇竈及病竈切除術，對致癇竈及病竈廣泛限於一側額葉的應行部分額葉切除術；在非優勢半球，大塊額葉切除的範圍應限於中央前溝以前部分，切除可分兩個步驟：於腦外側凸面整塊切除額上、中、下回，接着在胼胝體附近切除前扣帶回。眶後皮質要保留。在優勢半球應保留額下回後部的2.5cm的腦組織，以避免語言障礙。在施行額葉切除之前，重要的是認清中央溝，中央溝一般位於冠狀縫之後大約4～5cm，有時也可用腦電圖來輔助鑑別。在行額葉皮質切除術時應先切開該皮質區邊界的軟腦膜，再進行軟腦膜下的皮質切除。其要領應注意：①儘可能避免血管操作，以免鄰近的皮質造成缺血損害；②要保護皮質靜脈，特別是主要靜脈竇附近的靜脈要保護，如損傷可導致附近功能區皮質大範圍的靜脈梗死；③大多數情況下，僅僅只需切除皮質，並不需切除其下的白質。
兩側額葉致癇竈或一側額葉癇竈，又不能行皮質切除時，應選用胼胝體前2/3切開術，阻斷癲癇放電的傳播，減輕癲癇發作的頻率及緩解嚴重度。額葉癇竈位於運動、語言區時應選用多處軟膜下橫纖維切斷術。目前多采用聯合手術的方式來治療額葉癲癇。有時癲癇竈波及顳葉或頂葉，還需加作顳葉切除術或行大腦半球切除術。
15 預後
額葉切除手術的效果不如顳葉切除的效果好，但病殘率低，僅佔6%，無死亡率。Worrell（2002）等報告52例額葉癲癇手術治療的結果。術後有28例（佔52%）病人癲癇發作完全消失（平均隨訪46.5個月）。而Talairach（1992）等報道100例手術的效果，癲癇發作消失率23例（佔23%），無改善的32例（佔32%）。有人（1995）統計330例額葉癲癇手術結果，癲癇發作消失率41.2%。極少發作佔12.8%，＞90%發作減少的佔20%。無改善佔19.1%，更差者僅佔5.5%，失去隨訪佔5.5%。Schramm等報道（2000年）75例額葉癲癇手術結果，64%術後癲癇消失，12%僅極少發作，16%有值得改善，僅12%無值得改善。國內劉宗惠（1998）曾報道40例，獲得了良好的效果，癲癇發作消失19例（佔47.5%），術後極少發作11例（27.5%），隨訪6～36個月（平均2.5年）。北京宣武醫院遇濤等報道40例，術後隨訪1～2年，在繼續服用抗癲癇藥物的情況下，按照Engel術後效果分級，Ⅰ級18例，Ⅱ級7例，Ⅲ級11例，Ⅳ級4例。作者的結論指出，總體而言，治療效果不如顳葉癲癇滿意，主因是定位困難和切除不徹底。Smith等（2004）報道2例眶額區癲癇，經眶額皮質切除，術後癲癇完全消失（隨訪5年）。