3 病案記錄
3.1 病史
病史詢問詳見病案記錄，但須注意下列兒科特殊要求。
1．個人史
(1)胎兒及圍產期情況；胎次、產次、足月否；生產情況；出生年、月、日及出生時體重，有無窒息、發紺、癱瘓、畸形，哭聲響亮或微弱。出生後有無出血、皮疹、吸吮力如何。母親妊娠健康情況，有無感染史、用藥、外傷史。新生兒或有相關疾病者應着重詢問。
(2)餵養史：人乳或人工餵養(乳類或乳方內容)，是否定時餵哺，有無溢奶或嘔吐，並詳詢其性質及時間，增加輔食情況。何時斷奶，現在飲食情況，有無偏食、挑食。2歲以內患兒應着重詢問。
(3)發育史：何時頭能豎立、會笑、獨坐、站立、行走；出牙時間；何時會叫爸爸媽媽及說單句；家庭及學校生活能否適應；學習成績如何。3歲以內患兒或有發育落後者應分別着重詢問有關情況。
2．過去史
(1)傳染病史：是否患過或接觸過下列急慢性傳染病：麻疹、百日咳、猩紅熱、水痘、流行性腮腺炎、腦膜炎、腦炎、瘧疾、傷寒、病毒性肝炎及結核等，記錄發病年齡、經過、併發症及其結果。注意腸道寄生蟲病史及驅蟲治療效果。
(2)過敏史：藥物(青黴素、磺胺藥等)、食物(乳類、魚蝦、蛋等)或其他過敏史及其主要表現。
(3)預防接種史：百日咳、白喉、破傷風、傷寒、副傷寒、乙型腦炎、麻疹、脊髓灰質炎、流腦、卡介苗等預防接種年月及其反應；結核菌素試驗實施年月及其結果。如受過血清治療，應敘述其時日、種類、及注射後反應。
3．家族史
(1)父母年齡、職業、及健康情況：是否近親婚配，母親生育次數，有無流產、早產、多胎或分娩過新生兒溶血癥嬰兒等。
(2)兄弟姐妹情況 兄弟姐妹各幾人，按順序註明各人年齡及健康情況；如死亡，應敘述死因。對家庭成員均須詢問有無肝炎、結核、變態反應性疾病或其他遺傳性疾病史。
(3)家庭環境：家庭經濟情況，住房面積及衛生情況，人口是否擁擠，患兒由何人照管。
3.2 體格檢查
詳見醫護記錄篇體格檢查項下。檢查時應設法取得患兒合作，檢查順序應靈活掌握，原則是先查易受哭鬧影響的部位(如胸腹部)，後查對小兒刺激較大的部位(如咽喉部)，其他非急需的檢查及操作，可待患兒稍熟悉後進行。檢查中須着重下列各點：
1．一般測量 包括體溫、呼吸、脈搏、體重、血壓，必要時測量身長、頭圍、臂圍、坐高及上、下部量。
2．一般情況 包括發育、營養、體位、表情、意識狀態、對周圍環境的反應能力、語言及智力發育情況、哭聲洪亮或微弱、有無腦性尖叫等。
3．頭部 毛髮色澤，有無脫髮、頭蝨，頭顱有無畸形，顱骨有無軟化，囟門關閉否、大小、平坦、凹陷或隆起，有無搏動，有無皮脂溢出。口腔及咽部檢查，應注意舌象，粘膜顏色，有無潰瘍、假膜、麻疹粘膜斑及腮腺管口情況，牙齒數目，有無齲齒，齒齦和扁桃體情況。
4．胸部 胸廓大小，有無畸形、肋骨串珠、郝裏遜溝、肋間隙增寬或變窄、膨隆或凹陷，有無三凹徵、心前區膨隆。可利用幼兒啼哭時檢查兩肺觸覺震顫及語音傳導；嬰兒正常呼吸音亦甚響亮，類似成人的支氣管呼吸音。心臟檢查注意心尖搏動部位、範圍，心音節律及雜音。
5．腹部 觀察有無蠕動波及腸型，臍部有無分泌物或臍疝。觸診有無包塊，肝、脾、腎及膀胱能否觸及。觸診手法應輕巧，宜爭取在患兒不啼哭時進行。正常3歲以內嬰幼兒肝臟下緣，常可於鎖骨中線右肋緣下1-2cm處觸及，1歲以下正常小兒的脾臟也偶可在肋緣下觸及。
4 新生兒反射
小兒生後即出現一些原始反射，隨着皮層的發育成熟而逐漸消失。這些反射如出現和消失的時期火常，均屬病理現象。
1．驚跳反射(Moro反射) 又稱擁抱反射。用力擊小兒頭部兩側的牀墊可引起此反射。最好用手託僕住小兒頭、背部，使呈斜坡臥位，軀幹與牀面呈30°，然後迅速使其頭向後傾10°-15°。引起上、下肢外展，同時軀幹及手指仲直，然後上肢屈曲呈擁抱狀。此反射生後頭3個月表現明顯，6個月後完全消失。新生兒期無此反射，說明有腦損傷；若一側上肢缺乏驚跳反射，提示臂叢神經因產傷或其他原因所致的麻痹或鎖骨骨折。腦部有損傷或急性病變時，驚跳反射可以延遲或消失。如4個月後仍能引出應引起注意，9個門月以後仍出現，是大腦慢性病變特徵。
2．吸吮反射 又稱口反射或脣反射。輕觸小兒脣或頰，則嬰兒張口並出現口脣及舌的吸吮運動。此反射出生數月後即減弱，漸代以自主運動，1歲左右消火。若此反射減弱，可由於反射弧神經損傷，亦可由於缺氧、外傷或感染引起的腦幹損傷所致。有錐體束病變時，此反射持續不退或重新出現。
3．頸肢反射(四肢緊張性頸反射) 仰臥時使頭轉向一側，則面向側的上、下肢伸直，對側上、下肢屈曲。本反射在生後5-6個月消退，如持續存在，則爲錐體束病變。
4．握持反射 刺激嬰兒手掌面，引起強握。此反射生後3-4月消失。出生後如數月無此反射，可爲周圍神經功能障礙或大腦損害。如6個月後仍有此反射，提示人腦皮質功能障礙，特別在額葉病變時可重新出現。
5．伸直性蹠反射(拇背曲) 新生兒期至1歲或1歲半前，由於錐體束尚未發育成熟，蹠反射呈拇趾背曲，會走路前即變成爲拇趾蹠曲。
6．抬軀反射(Larndau反射) 小兒取俯臥位，檢查者兩者分別託於嬰兒的胸腹前後面，將小兒輕輕抬起，可見嬰兒頭向後仰抬起，軀幹伸直(脊柱凸向下)，下肢伸展，當輕按其頭使頸前屈，則兩髖關節也屈曲，此爲陽性反射。正常小兒10月出現2歲半消失。小兒若托起時垂足，提示腦發育不全。