1 拼音
èr jiān bàn hé bìng zhǔ dòng mài bàn rén gōng bàn tì huàn jí sān jiān bàn chéng xíng shù lín chuáng lù jìng （2019nián bǎn ）
2 基本信息
《二尖瓣合併主動脈瓣人工瓣替換及三尖瓣成形術臨牀路徑（2019年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知》（國衛辦醫函〔2019〕933號）印發，供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知
國衛辦醫函〔2019〕933號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步推進臨牀路徑管理工作，規範臨牀診療行爲，保障醫療質量與安全，我委組織對19個學科有關病種的臨牀路徑進行了修訂，形成了224個病種臨牀路徑（2019年版）。現印發給你們（可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載），供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
國家衛生健康委辦公廳
2019年12月29日
4 臨牀路徑全文
二尖瓣合併主動脈瓣人工瓣替換及三尖瓣成形術臨牀路徑（2019年版）
4.1 一、二尖瓣合併主動脈瓣人工瓣替換及三尖瓣成形術臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
因心臟二尖瓣和主動脈瓣疾患病變合併三尖瓣病變而行二尖瓣人工瓣替換術（機械瓣：ICD-9-CM-3:35.241；生物瓣：ICD-9-CM-3:35.231）合併主動脈瓣人工瓣膜置換術（機械瓣：ICD-9-CM-3:35.221；生物瓣：CD-9-CM-3:35.211）
及三尖瓣成形術（ICD-9-CM-3:35.141）。
4.1.2 （二）手術指徵
根據《2017 ESC/EACTS 瓣膜性心臟病治療指南》（歐洲心臟病學會，歐洲胸心外科學會編著，European Heart Journal，2017年）和《2017 AHA/ACC 瓣膜性心臟病治療指南》（美國心臟病學會，美國心臟協會編著，Circulation，2017年）。
4.1.2.1 1.如果以二尖瓣病變爲主
診斷：二尖瓣病變，二尖瓣狹窄或關閉不全。
（2）無症狀二尖瓣關閉不全，30%＜LVEF≤60%或LVESD≥40mm。
同時存在中度以上的主動脈瓣反流或狹窄。
4.1.2.2 2.如果以主動脈瓣病變爲主
（1）主動脈瓣重度狹窄：①存在主動脈瓣病變相關的臨牀症狀，主動脈瓣峯值流速≥4m/s，或跨瓣壓差≥40mmHg。②有症狀，雖然主動脈瓣峯值流速＜4m/s，或跨瓣壓差＜40mmHg，但LVEF＜50%，瓣口面積＜1.0cm2。③有症狀，雖然主動脈瓣峯值流速＜4m/s，或跨瓣壓差＜40mmHg，同時LVEF＞50%，但瓣口面積＜1.0cm2，每搏輸出量＜35ml/m2。④無主動脈瓣病變相關的臨牀症狀，但主動脈瓣峯值流速≥4m/s，或跨瓣壓差≥40mmHg，左室射血分數（LVEF）≤50%。⑤無症狀，但峯值流速≥5m/s，評價跨瓣壓差≥60mmHg。⑥無症狀但狹窄進展速度較快（峯值流速每年增速≥0.3m/s）。⑦無症狀但運動激發試驗陽性。
（2）主動脈瓣重度關閉不全：①重度關閉不全且存在主動脈瓣病變相關的臨牀症狀。②無症狀的重度關閉不全，左室射血分數（LVEF）≤50%。③無症狀的重度關閉不全，且LVEF≥50%，但左室明顯擴大（LVESD＞50mm或LVEDD＞65mm）。
同時存在中度以上的二尖瓣反流或重度的二尖瓣狹窄。
如果患者存在三尖瓣瓣環擴大，且行主動脈瓣和二尖瓣手術同時加做三尖瓣成形術並不增加手術風險，可同期行三尖瓣手術。
4.1.3 （三）標準住院日通常10～18天
4.1.4 （四）進入路徑標準
因心臟二尖瓣和主動脈瓣疾患病變合併三尖瓣病變而行二尖瓣人工瓣替換術（機械瓣：ICD-9-CM-3:35.241；生物瓣：ICD-9-CM-3:35.231）合併主動脈瓣人工瓣膜置換術（機械瓣：ICD-9-CM-3:35.221；生物瓣：ICD-9-CM-3:35.211）及三尖瓣成形術（ICD-9-CM-3:35.141）。
當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.5 （五）術前準備（評估）1～5天
4.1.5.1 1.必需的檢查項目
（2）肝功能、腎功能，電解質，血型、凝血功能，感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）、血氣分析。
4.1.5.2 2.根據患者具體情況可選擇的檢查項目：
如心肌酶、風溼活動篩查、24小時動態心電圖、冠狀動脈影像學檢查（CT或造影）（有冠心病發病危險因素及年齡≥50歲患者）、頭顱CT平掃、主動脈增強CT和肺功能檢查（高齡或既往有肺部病史者）、外周血管超聲檢查等。
4.1.6 （六）預防性抗菌藥物選擇與使用時機
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2015〕43號）選擇用藥。可以考慮使用第一、二代頭孢菌素。
2.預防性用抗菌藥物：時間爲術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時，感染性瓣膜病可延長至術後4～6周。
4.1.7 （七）手術日爲入院5個工作日左右
2.體外循環輔助。
4.1.8 （八）術後住院恢復7～13天
3.病情平穩後從術後恢復室轉回普通病房。
4.必須複查的檢查項目：血常規、血電解質、肝腎功能、抗凝監測、心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖。
5.根據患者新發症狀或常規檢查項目異常結果，必要時可進行心肌酶、頭顱CT或細菌培養等檢查。
6.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2015〕43號）執行，並根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。
7.抗凝：根據所測INR值調整抗凝藥用量，替換生物瓣膜華法林抗凝治療至少3個月，以後改爲阿司匹林75～100mg，機械瓣膜終身抗凝。
4.1.9 （九）出院標準
3.無需要住院處理的併發症和（或）其他合併症。
4.抗凝基本穩定。
5.胸部X線平片、超聲心動圖證實人工生物瓣功能良好，無相關併發症。
4.1.10 （十）出院帶藥
4.1.11 （十一）變異及原因分析
1.圍術期併發症：左室破裂、人工瓣功能障礙、心功能不全、出血、瓣周漏、與抗凝相關的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心內膜炎、術後傷口感染、重要臟器功能不全等造成住院日延長和費用增加。
2.合併有其他系統疾病，可能出現合併疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費用。
3.人工瓣的選擇：根據患者的病情，使用不同的人工瓣（國產和進口），導致住院費用存在差異。
4.合併心房顫動等嚴重心律失常者，需要同期行消融手術者，不進入本路徑。
5.非常規路徑（胸骨正中切口）的各類微創術式，治療費用存在差異。
6.其他因素：術前心功能及其他重要臟器功能不全需調整；特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院時間延長，費用增加。
4.2 二、心臟二尖瓣合併主動脈瓣人工瓣替換及三尖瓣手術臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲心臟二尖瓣和主動脈瓣疾患病變（ICD-10:I08.000）合併三尖瓣病變（ICD-10:I07.152）而行二尖瓣人工瓣替換術（機械瓣：ICD-9-CM-3:35.241；生物瓣：ICD-9-CM-3:35.231）合併主動脈瓣人工瓣膜置換術（機械瓣：ICD-9-CM-3:35.221；生物瓣：ICD-9-CM-3:35.211）及三尖瓣成形術（ICD-9-CM-3:35.141）。
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：10～18天
術前危險因素：
□ 糖尿病 □ 既往心肌梗死 □ 既往腦卒中 □ 急迫或急診手術
NYHA：□Ⅰ級 □Ⅱ級 □Ⅲ級 □Ⅳ級 LVEF：_____ 血脂：_____ 肌酐：____
住院第1天 | 住院第1～6天 （完成術前準備日） | 住院第1～7天 （術前日） | |
主要診療工作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 上級醫師查房 □ 初步的診斷和治療方案 □ 開檢查單 | □ 上級醫師查房 □ 繼續完成術前檢查 □ 完成必要的相關科室會診 | □ 向患者或家屬交待圍術期注意事項並簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書、委託書（患者本人不能簽字時） □ 麻醉醫師查房並與患者或家屬交待麻醉注意事項並簽署麻醉知情同意書 □ 完成各項術前準備 |
重點醫囑 | 長期醫囑 □ 心外科二級護理常規 □ 飲食 □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑 | 長期醫囑 □ 患者基礎用藥 □ 既往用藥 □ 強心、利尿、補鉀治療 臨時醫囑 □ 根據會診科室要求開檢查單 □ 對症處理 | 長期醫囑 □ 同前 臨時醫囑 □ 術前醫囑 □ 擬於明日在全身麻醉體外循環下行二尖瓣合併主動脈瓣人工瓣置換及三尖瓣成形術 □ 術前禁食、禁水 □ 術前用抗菌藥物皮試 □ 術區備皮 □ 術前灌腸 □ 配血 □ 術前鎮靜藥（酌情） □ 其他特殊醫囑 |
主要 護理 工作 | □ 入院宣教（環境、設施、人員等） □ 病史詢問，相應查體 | □ 術前實驗室檢查 □ 必要的相關科室會診 | □ 彙總檢查結果 □ 完成術前評估 □ 術前宣教（提醒患者按時禁水等） □ 完成術前準備（備皮等） |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士簽名 | |||
醫師簽名 |
時間 | 住院第2～8天 （手術日） | 住院第3～9天 （術後第1天） | 住院第4～10天 （術後第2天） |
主要診療工作 | □ 手術 □ 向家屬交代病情、手術過程及術後注意事項 □ 術者完成手術記錄 □ 完成術後病程 □ 上級醫師查房 □ 觀察生命體徵及有無術後併發症並做相應處理 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成常規病程記錄 □ 根據病情變化及時完成病程記錄 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成病程記錄 □ 觀察生命體徵情況、有無併發症等並作出相應處理 |
重點醫矚 | 長期醫矚 □ 特級護理 □ 禁食、禁水 □ 氧氣吸入 □ 留置引流管並計引流量 □ 預防用抗菌藥物 □ 保留尿管並記錄尿量 □ 胃黏膜保護劑 □ 其他特殊醫囑 臨時醫矚 □ 血管活性藥 □ 血常規、生化全套、心電圖、X線胸部像、血氣分析、凝血功能檢查 □ 其他特殊醫囑 | 長期醫矚 □ 特級或一級護理 □ 流質飲食或半流質飲食（拔除氣管插管後） □ 餘同前 臨時醫矚 □ 複查血常規 □ 換藥 □ 鎮痛等對症處理 □ 補液 □ 血管活性藥 □ 強心利尿藥 | 長期醫矚 □ 一級或二級護理（視病情恢復定） □ 半流質飲食或普通飲食 □ 餘同前 臨時醫矚 □ 鎮痛等對症處理 □ 常規抗凝治療和監測 |
主要 護理 工作 | □ 協助手術 □ 定時記錄重要監測指標 | □ 觀察患者情況 □ 記錄生命體徵 □ 記錄24小時出入量 □ 術後康復指導 | □ 聯繫相關複查 □ 術後康復指導 |
病情 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
記錄 | |||
護士簽名 | |||
醫師簽名 |
時間 | 住院第5～11天 （術後第3天） | 住院第6～12天至出院 （術後第4天至出院前） | 住院第7～18天 （出院日） |
主要診療工作 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成病程記錄 □ 傷換藥（必要時） □ 調整各重要臟器功能 □ 常規抗凝治療和監測 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成病程記錄 □ 傷換藥或拆線（必要時） □ 調整各重要臟器功能 □ 常規抗凝治療和監測 | □ 達到出院標準，明確是否出院 □ 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷 □ 向患者交代出院後的後續治療及相關注意事項，如：抗凝治療、心功能調整等，特別需對患者是否掌握抗凝治療及監測進行評估檢查及再次指導 |
重點醫矚 | 長期醫矚 □ 同前 臨時醫矚 □ 換藥（必要時） □ 鎮痛等對症處理 □ 常規抗凝治療、根據情況進行抗凝監測 | 長期醫矚 □ 根據病情變化調整抗菌藥物等 臨時醫矚 □ 換藥（必要時） □ 對症處理 □ 抗凝治療 | 出院醫矚 □ 出院帶藥 □ 抗凝治療 □ 定期複查 □ 如有不適，隨診 |
主要 護理 工作 | □ 術後康復指導 □ 下牀活動，促進恢復（根據病情） □ 相關複查 □ 抗凝治療指導 | □ 術後康復指導 □ 下牀活動，促進恢復 □ 相關複查 □ 調整各重要臟器功能 □ 抗凝治療指導 | □ 幫助患者辦理出院手續 □ 通知出院處 □ 康復宣教 |
病情 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
記錄 | |||
護士簽名 | |||
醫師簽名 |
