2 病案記錄
一般項目中加寫丈夫姓名、單位、年齡、職務、通訊地址、電話及郵政編碼。
2.1 產科內容
1．病史
(3)詢問早孕反應及胎動開始時間、孕期主要經過，如有浮腫、頭痛、頭暈、血壓高、蛋白尿陽性、心慌氣短等，應註明，並記錄出現時間及治療經過。
(4)詢問孕期有無病毒感染，有無長期服藥、接觸較大量放射線及有毒化學物質史，有無傳染病如肝炎、性病等接觸史，有無煙酒嗜好。
(5)詢問孕期有無先兆流產、先兆早產或其他病史，記錄起止時間、簡要病情及治療經過。
(6)過去有無高血壓、糖尿病、肝病、精神病、出血性疾病、藥物過敏史及手術史。
(7)有無家族遺傳病史，雙胎及畸胎、精神病、血液病、高血壓、心臟病等病史。
(8)月經史。
(9)婚姻史中如是否近親結婚，配偶健康情況及婚次，菸酒嗜好及避孕史。
(10)妊娠史及分娩史：詢問逐次妊娠的經過，有無流產、早產、死胎、死產、畸胎、雙胎、產後出血或感染(含創口感染)及現有子女情況。
2．體檢 注意血壓、浮腫、體重變化、心、肺、肝、乳房、乳頭等。
3．產科檢查
(1)腹部檢查：腹形、宮高、腹圍、胎方位，胎動，胎心音位置、胎心率。先露部與骨盆的關係。
(2)直腸指診：估計坐骨棘間徑，先露位置，宮頸管消失度(％)，宮口開大釐米數，同時瞭解骶骨彎度，坐骨切跡寬度，尾骨活動度，注意胎膜破否。
(3)骨盆測量：髂棘間徑(平均24cm)，髂嵴間徑(平均26cm)，骶恥外徑(平均19cm)，坐骨結節間徑(平均9cm)，如坐骨結節間徑<7cm，則須查後矢狀徑(約9cm)與坐骨結節間徑之和若>15cm，則兒頭仍可通過。兒頭未入盆者須測對角徑(即骶恥內徑正常>12cm)及坐骨棘間徑(平均9.5cm)、並查骶骨彎度。
4．檢驗 如血常規、血型、出血和凝血時間、尿蛋白及尿糖。肝功，HBsAg以及與妊娠併發症有關的檢查。
5．B超檢查 胎頭的雙頂徑，胎盤的位置與成熟度，及羊水池的深度等。
6．胎心監護 孕34周後酌情做NST或CST。
7．診斷
(2)產科異常情況。
(3)其他疾病。
2.2 待產記錄
記錄檢查日期、時間，記錄自覺症狀、血壓、體重、宮高、腹圍、浮腫程度、胎方位、先露入盆否、胎心音部位及心率、胎動次數、B超及胎心監測結果、尿蛋白等，處理情況，並簽名。
2.3 臨產記錄
記錄檢查日期、時間，記錄血壓，脈搏，子宮收縮的持續時間，間隔時間，強度及有無壓痛，胎心率，直腸指診、宮頸口開大情況，先露下降，產婦一般情況及處理情況，並簽名。同時描繪產程圖。
2.4 分娩記錄
包括分娩方式及胎方位，第1、2、3產程起止與持續時間及總產程，胎盤大小、重量、娩出方式，有無異常，胎盤、胎膜是否完整，臍帶長度、纏繞及打結情況，羊水清濁及色、量，會陰裂傷度，側切部位，縫合的針數，產時及產後1h內出血量，新生兒性別、體重，出生時情況、Apgar評分，復甦經過，如有先天畸形，應記明種類，產時用藥，產後當時及1h後血壓、宮高、子宮收縮情況，產婦離分娩室時間、情況，分娩後診斷，手術產記錄，接產者簽名。
2.5 產後病程記錄
記錄檢查日期、時間，記錄血壓、一般情況、乳房乳頭及乳汁分泌情況、子宮底高度、有無壓痛、惡露的色、量、味，及會陰(或腹部)創口情況或其他情況處理，並簽名。
3 產前護理
1．注意產兆，有臨產症狀時送待產室，破膜者立即聽胎心，用平車推送。
3．向孕婦宣傳講解有關母乳餵養的知識，並指導其學會哺乳方法。(每週1-2次通過電視、幻燈及廣播，宣傳講解產前、產時及新生兒護理)。
4 產科入院護理
1．按一般入院護理常規。
2．入院首頁及門診病歷由門診產前檢查醫師簽名，急症產婦由值班人員簽名。
4．已有產兆者，應先做直腸指診瞭解宮口開張大小(有陰道流血者不查)，後行其他檢查。
6．來院途中分娩者，入院後應立即進行新生兒臍帶及產婦會陰部消毒處理。需要時，給母嬰各注射破傷風抗毒素1500U，注射前須做過敏試驗。新生兒隔離觀察3d。
7．凡產婦入院，應向家屬交代入院須知，有異常情況立即通知醫師，並酌情留下家屬或陪送人員，並向其交代初步檢查結果及處理意見。
5 產房工作要求
1．產房按手術室要求進行隔離消毒，產房、產牀、器械、敷料及工作人員咽部、手指均應定期做細菌培養。
2．接產或陰道檢查操作前更衣、刷手及器械敷料消毒同手術室常規。
3．產婦進入待產室，醫護人員須立即接待並專人陪產觀察產程，防止漏產或其他意外。
4．認真填寫待產記錄，分娩記錄及各種登記表格等。
6．對產婦要關心、體貼、態度和藹，工作時間嚴肅認真，不得閒談嘻笑。
7．助產士或產房護士應熟練掌握接產、保護會陰、會陰側切及縫合術，新生兒處理及復甦技術，並配合醫師進行難產的處理及搶救工作。
8．產房設敷料間(或室)，根據工作量，備好產包、器械包、被服、敷料，並定時消毒補充。
9．備好各種急救藥品、氧氣、急救輸血用品及新生兒復甦用藥品等。
10．產房所用器械、藥品需固定位置，不得任意挪用或外借。