2 概述
平時多見，約佔嚴重胸部傷的4％～7％，佔嚴重腹部傷的22％。大多數爲交通事故傷引起，其次是高處墜落、塌方或擠壓等。與穿透傷不同，鈍性傷引起的膈肌破裂是間接損傷，發生機制不完全清楚，有人認爲是下胸部受擠壓而變形、扭曲，形成對膈肌的局部牽扯和剪力，使之破裂或沿止點處撕脫。大多數人認爲是胸腹腔壓力差機制：平靜呼吸時胸腔內爲負壓，腹腔內爲正壓，壓差約7～20釐米水柱，深吸氣時可達100釐米水柱以上。當強大的鈍性暴力作用於胸腹部，使二者間壓差驟增，腹腔內壓力向上衝動，作用於膈肌薄弱部位而引起破裂。這一機制容易解釋約1／3的病人沒有胸廓骨折，以及右側膈肌因有肝、腎起緩衝作用而發生破裂機會遠少於左側。
3 臨牀表現
膈肌破裂絕大多數爲左側，少數爲右側或雙側。破裂口大多在10釐米以上，呈放射形，也可呈橫形破入心包腔，稱爲膈肌心包破裂。少數爲膈肌附着處的撕脫。伴隨隔肌破裂而進入胸腔的臟器以胃爲最多見，依次爲脾、結腸、網膜、小腸和肝髒等。由於破裂膈肌的運動功能喪失、肺受壓萎陷和縱隔移位，可引起嚴重呼吸和循環功能障礙，甚至呼吸衰竭和休克。進入胸腔的胃或腸管遭受膈肌破口的壓迫，可出現胃腸梗阻症狀，甚至發生絞窄。併發胃腸破裂時可引起胸腹腔感染。查體時可發現一側胸廓膨隆、活動受限、叩之濁音或鼓音，聽診呼吸音減弱或消失或可聽到腸鳴音，而腹部常明顯凹陷，有時腸鳴音亢進。X線胸片上顯示一側膈肌升高，膈頂輪廓消失，膈上出現腸管陰影或液平面，或有一蕈狀陰影突入右側胸腔，縱隔向健側移位。對仍不能確診的病人，由鼻腔下胃管後胸透或拍片，可見胃管出現於胸腔內，經胃管注入造影劑（碘劑），更能證實診斷。懷疑右側膈肌破裂時可注入人工氣腹200～300毫升，立位拍片若見氣體未在腹腔而在胸腔則可確診。閉合性膈肌破裂大多有合併傷，最多者爲肋骨骨折和其他部位骨折，其次爲脾或肝破裂、胃腸破裂，以及顱腦損傷等。