2 基本信息
《白癜風臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、白癜風臨牀路徑標準門診流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲白癜風（不伴有併發症）（ICD-10:L80）。
■白癜風是一種獲得性色素異常性疾病。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-皮膚病與性病分冊》（中華醫學會編，人民衛生出版社）、《臨牀技術操作規範-皮膚病與性病分冊》（中華醫學會編，人民軍醫出版社）、《白癜風治療共識》（中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會，中華皮膚科雜誌）。
白癜風分爲尋常型和節段型。尋常型皮損一般對稱分佈，可侷限於某些部位或散發、泛發全身，故尋常型又分爲侷限型、散發型、泛髮型和肢端型四個亞型。節段型一般爲單側，白斑沿某一皮神經節支配區分佈。
白癜風根據病情活動與否分爲兩期：進展期和穩定期。進展期爲原白斑仍在擴大，邊界模糊，並且可有新發皮損，可有同形反應；穩定期爲原白斑停止發展，並且無新發皮損，無同形反應。
白癜風根據皮損的色素脫失情況可以分爲兩類：完全性白斑和不完全性白斑，前者色素脫失完全，病變處黑素細胞消失，後者脫色不完全，白斑中有色素減退點。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
1.局部外用藥：外用糖皮質激素製劑或鈣調神經磷酸酶抑制劑、補骨脂素、氮芥酊。
2.光療或光化學治療。
釋義
■外用強效糖皮質激素製劑適用於侷限型、非顏面部位皮損的兒童和成人患者，連用不超過 3 個月，亦可間斷使用 。糠酸莫米松製劑是兒童的首選藥物。外用的鈣調神經磷酸酶抑制劑用於成年人和兒童頭頸部和皮膚薄嫩部位。建議每日 2 次，至少持續 6 個月。聯合光療可提高療效。活動性播散型白癜風或當白斑病變超過15%～20%表面積時可用全身性窄波UVB治療。如果光療持續3個月後無複色或6 個月後療效不滿意（複色面積＜ 25%）則應停止治療。如有持續複色發生則需要堅持光療，或在最大劑量上持續 1 或 2 年。手術可用於藥物治療失敗的 SV 或其他侷限型白癜風患者。應根據疾病的臨牀類型和分期選擇治療方式，必要時可以可根據情況進行聯合治療，以提高複色率，並減少不良反應的發生。
4.1.4 （四）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10:L80白癜風（不伴有併發症）疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
釋義
■患者同時具有其他疾病影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時均不適合進入臨牀路徑。
■白癜風患者同時併發甲狀腺疾病、免疫性疾病時需在相關科室治療後進入臨牀路徑。
4.1.5 （五）就診期間檢查項目
根據患者病情選擇的項目：
1.伍德燈
2.血常規
4.自身抗體過篩
6.環鑽活檢
7.真菌鏡檢
釋義
■甲狀腺相關抗體包括抗甲狀腺過氧化物酶（TPO），抗甲狀腺球蛋白抗體、促甲狀腺激素（TSH）和其他相關抗體的檢測。如患者既往史、家族史和（或）實驗室檢查強烈懷疑自身免疫性疾病需完善必要的自身抗體檢測。在診斷存疑的情況下可以完善真菌鏡檢和皮膚活檢等檢測，根據檢測結果進一步鑑別診斷。
4.1.6 （六）治療方案與藥物選擇。
1．治療原則
（1）進展期白癜風：
1）尋常型：
侷限型：可外用糖皮質激素（簡稱激素）或鈣調神經磷酸酶抑制劑（他克莫司、吡美莫司）等，也可外用低濃度的光敏藥，如濃度<0.1％的8一甲氧補骨脂素（8-MOP）；局部光療可選窄譜中波紫外線（NB—UVB）、308nm準分子激光及準分子光、高能紫外光等。
散發型、泛髮型和肢端型：光療及局部外用藥治療參考進展期侷限型。嚴重者可考慮系統用糖皮質激素。此外可酌情選用中醫中藥和免疫調節劑。
2）節段型：參考進展期侷限型治療。
1）尋常型：
①侷限型：外用光敏劑（8-MOP等）、激素、氮芥、鈣調神經磷酸酶抑制劑、維生素D3衍生物等；自體表皮移植及黑素細胞移植；局部光療參考進展期侷限型或光化學療法。
②散發型、泛髮型和肢端型：光療或光化學療法，如NB—UVB，PUVA等；中醫中藥；自體表皮移植或黑素細胞移植（暴露部位或患者要求的部位）。局部外用藥治療參考穩定期侷限型。
2）節段型：自體表皮移植或黑素細胞移植，包括自體表皮片移植，微小皮片移植，刃厚皮片移植，自體非培養表皮細胞懸液移植，自體培養黑素細胞移植等。其他參考穩定期侷限型治療。
2．其他輔助治療方法
避免暴曬、外傷、緊張、接觸化學脫色劑等。暴露部位必要時可用遮蓋劑；補充維生素B，維生素E等。
3．治療中注意事項
（1）注意教育患者對本病有一個正確認識，告訴其本病爲慢性過程，需堅持治療。此外，任何療法有效率均有限。
（2）進展期應當慎用有刺激性的外塗藥，如：補骨脂素、氮芥等。應用光療或光化學療法時，注意防止可能的副作用。
4.1.7 （七）病情變異及原因分析。
分析是否祛除可疑誘因，是否按醫囑規律治療，是否合併有其他基礎疾病如自身免疫病等，可根據分析結果判斷是否需要進一步對患者檢查、診斷及治療或到其他相應科室診治。
釋義
■微小變異：因爲醫院檢驗項目的及時性，不能按照要求完成檢查；因爲節假日不能按照要求完成檢查；患者不願配合完成相應檢查，或不能遵醫囑配合治療。
■ 重大變異：因基礎疾病需要進一步診斷和治療；因各種原因需要其他治療措施；醫院與患者或家屬發生醫療糾紛，患者要求離院或轉院。
4.1.8 （八）白癜風臨牀路徑給藥方案
【用藥選擇】
治療時需要考慮病情、發病部位、年齡、基礎疾病（特別是自身免疫性疾病）、已使用的藥物，以及主觀和客觀的因素。
【藥學提示】
1. 系統應用糖皮質激素可以引起相應的副作用，如血糖血壓升高，傳染病竈播散等。需要詢問病史及完成體格檢查，用藥前除外相關疾病的可能。
3. 外用光敏劑有引起刺激性皮炎的可能，必要時可以稀釋光敏劑，降低其濃度。
【注意事項】
1. 進展期外用糖皮質激素治療面積應＜10%，應慎用有剌激性的外塗藥， 如： 補骨脂素、氮芥等。
3. 對多種治療無效， 白斑面積＞80%的患者， 可以推薦脫色治療。
4. 本病治療療程較長，需加強患者教育，提高其用藥及治療的依從性。
4.2 二、白癜風臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲白癜風（ICD-10:L80）
患者姓名：性別：年齡： 門診號：
初診日期：年月日 標準門診治療時間：6–12月
日期 | 門診第1天 | 門診1月後隨訪 | 門診2月後隨訪 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成首次門診病史 □ 開具化驗單及輔助檢查申請單 □ 完成初步的病情評估和治療方案 □ 與患者或家屬談話明確診療計劃 □ 患者或其家屬簽署“接受光療或光化學療法治療”知情同意書（必要時） | □ 詢問病史及體格檢查 | □ 注意觀察皮疹變化 |
重 點 醫 囑 | 門診醫囑： □ 外用：糖皮質激素、補骨脂素、維生素D3衍生物，免疫調節劑 □ 局部光療或光化學療法 □ 血常規、肝腎功能、電解質、血糖、甲狀腺相關抗體、抗體過篩或淋巴細胞亞羣（有條件時） □ 告訴注意事項 | 門診醫囑： □ 調整局部光療或光化學療法 □ 保胃藥 □ 血尿常規等 □ 外用：糖皮質激素、補骨脂素、維生素D3衍生物（鈣泊三醇，他卡西醇），免疫調節劑（如他克莫司或吡美莫司） □ 告訴注意事項 | 門診醫囑： □ 調整局部光療或光化學療法 □ 調整系統小劑量糖皮質激素：甲潑尼龍/潑尼龍，口服（必要時） □ 血尿常規 □ 告訴注意事項 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
簽名 | |||
日期 | 門診3月後隨訪 | 門診4月後隨訪 | 門診6月後隨訪 |
主 要 診 療 工 作 | □ 注意觀察皮疹變化及時調整治療方案 | □ 注意觀察皮疹變化及時調整治療方案 | |
重 點 醫 囑 | 門診醫囑： | 門診醫囑： □ 局部治療：根據皮疹變化調整用藥 □ 尿、糞常規等 | 門診醫囑： □ 局部治療：根據皮疹變化調整用藥 □ 局部光療或光化學療法（可酌情停止） □ 血常規、尿、糞常規等 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
簽名 |
