7 关于髌骨脱位
髌骨脱位由于引起脱位的局部原因、畸形程度和范围的不同，在临床上分为急性创伤性髌骨脱位、复发性髌骨脱位及先天性髌骨脱位。从移位的程度又分为完全脱位和不完全脱位（即半脱位）。
急性创伤性髌骨脱位，往往在关节囊松弛、股内侧肌力弱、股骨外髁发育不良、滑车凹部变浅，髌骨关节面扁平等情况下，突然遭受外力，髌骨甚易从股骨滑车向外滑脱。治疗原则上采用手法整复非手术治疗；有时发生严重的膝内侧支持带和关节囊破裂，则需手术治疗。
复发性髌骨脱位可可由轻微的外伤或根本无外伤史而发生，脱位可反复发生，常向膝外侧脱位。脱位常在膝关节发育不良的基础上发生；膝内侧软组织松弛力弱，膝外侧软组织挛缩，有时股外侧肌的个别肌束直接止于髌骨外上方；髌骨较小，外侧部分扁平，髌骨位置较高，股骨下端特别是外髁发育不良，膝关节外翻、胫骨外旋、股骨下端内旋等。膝关节由伸直位转向屈曲位时，髌骨逐渐向膝外侧滑移，一旦脱位，膝即不能主动伸展；如在伸膝位将髌骨控制在股骨髁间窝，则屈膝困难甚至不能。此类脱位非手术治疗难于凑效，需手术治疗。
因引起髌骨脱位的因素较多，且各不相同，故治疗时应针对病人具体情况，采用不同的手术方式或数种术式联合应用以达到治疗目的。在术式选择时应注意下列原则：
1.为解除对髌骨向外侧的牵引力，应对髌外侧的一切挛缩软组织，包括髂胫束、股四头肌扩张部和关节囊等进行充分的松解。
2.用肌腱整形方法加强髌骨内侧肌肉的收缩力量，必要时可移植半腱肌至髌骨。
3.调整伸膝装置的牵拉方向，若不解决牵拉力向外偏问题，髌骨脱位仍不可避免。
4.髌骨切除手术缝合时，须注意伸膝装置的牵拉方向是否顺着股骨髁间窝，如有牵拉方向不正时，则须进行调正。
5.单纯因膝外翻畸形引起的髌骨脱位，可采用截骨术来解决，具体截骨部位须经X线摄片后精心设计确定。
6.若关节软骨有广泛破坏，应考虑膝关节融合或人工膝关节置换。
7.在儿童如发现股骨髁间窝浅平时，无须手术加深，据报道，只要保持髌骨的复位，在膝关节经常活动的情况下，日后可使髁间窝逐步得到塑形加深
相关解剖及影像表现见下图（图3.6.8.3-0-1～3.6.8.3-0-5）。
手术相关解剖见下图（图3.6.8.3-1～3.6.8.3-3）。
11 手术步骤
1.切口 取膝关节前内侧切口，切口止于胫骨结节远侧1.5cm的中线处。向内外两侧牵开切口皮瓣，显露髌骨前侧及髌腱（图3.6.8.3-4）。
2.胫骨结节移位和固定：切开髌腱两侧，游离髌韧带，将髌韧带止点连同一约1.5cm×1.5cm的方形骨块由胫骨结节处凿下（图3.6.8.3-5）。
3.切开髌骨外侧软组织及关节囊直到滑膜，再沿股四头肌腱游离到股外侧肌远端外侧肌膜。切开滑膜，探查膝关节及关节软骨面，如有软骨磨损，可用手术刀修平，有游离体时予以摘除，冲洗关节后缝合滑膜，把髌韧带止点连同骨块向胫骨内侧牵拉，使髌骨复位到股骨髁间正常位置上，股四头肌及髌腱的力线成一直线时髌腱止点在胫骨上所处的位置，即选作髌腱新的止点部，在该处胫骨上凿下一同样大小的骨块，形成一骨槽（图3.6.8.3-6）。
4.然后将附着在髌腱的骨块嵌入该骨槽中，用一枚长度足以贯穿胫骨对侧皮质的螺钉将骨块固定，将髌韧带与周围骨膜缝合固定。由制作骨槽中取出的骨块置入胫骨结节的骨槽中（图3.6.8.3-7）。
5.另有两种制作新的髌腱止点均勿须作内固定的方法：①Depalma在胫骨结节移位术中，用骨凿于髌腱抵止部凿取一3cm×1.5cm连同髌腱的纵形骨块，在胫骨前内侧髌腱原止点的内下方3cm处凿一大小与前者相同的骨槽，其纵轴与胫骨纵轴间应呈45°夹角（图3.6.8.3-8）。在骨槽的上下两端用骨刮匙刮除少量松质骨后，将连结髌腱的骨块置入骨槽中，并使植入的骨块纵轴向胫骨纵轴旋转约45°保持平行，骨缺损部以凿取的骨片充填（图3.6.8.3-9）。②另一种髌腱新止点的作法类似于Depalma的方法，不同处在于凿的新止点骨槽纵轴与胫骨纵轴间为90°的垂直关系，连结髌腱的骨块放入新止点骨槽内时，须将骨块纵轴旋转90°，放入骨槽后再旋回原来的方向（图3.6.8.3-10）。
