2 基本信息
《第一腕掌关节炎临床路径（2016年版）》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》（国卫办医函〔2016〕1315号）印发。
3 发布通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委委托中华医学会组织专家制（修）订了一批临床路径；同时，对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站（网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际，细化分支路径并组织实施。同时，要落实以下要求，进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用，实施医疗服务全程管理，同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理，保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况，科学测算相关疾病医疗费用，合理控制医疗费用，进一步减轻群众看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费（即DRGs付费）等支付方式的支付标准，有效推动支付方式改革。
要提高临床路径实施与管理的信息化水平，提高临床路径实施效率，加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
4 临床路径全文
4.1 一、第一腕掌关节炎临床路径标准住院流程
4.1.1 （一）适用对象。
第一诊断为第一腕掌关节炎（ICD-10：M13.991）
行关节镜下第一腕掌关节成形术（80.231）或开放性第一腕掌关节成形术（81.312）或第一腕掌关节融合术（81.261）或第一腕掌关节置换术（ICD-9-CM-3：79.36）
4.1.2 （二）诊断依据。
根据《手外科学（第三版）》（人民卫生出版社，2011），《手外科手术学（第二版）》（复旦大学出版社，2010）， 《格林手外科手术学（第六版）》（人民军医出版社，2012）
1.病史：第一腕掌关节反复疼痛的病史，用力握持、拿捏及旋转动作时疼痛明显。
2.体检有明确体征：第一腕掌关节局部水肿、触痛，拇指活动受限。研磨试验阳性，第一腕掌关节可有背侧脱位及掌指关节过伸畸形。
4.1.3 （三）治疗方案的选择及依据。
根据《手外科学（第三版）》（人民卫生出版社，2011），《手外科手术学（第二版）》（复旦大学出版社，2010）， 《格林手外科手术学（第六版）》（人民军医出版社，2012）
2.无手术禁忌证。
4.1.4 （四）标准住院日为7-10天。
4.1.5 （五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合第一腕掌关节炎（ICD-10：M13.991）。
2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
4.1.6 （六）术前准备2-3天。
1.必须的检查项目：
（1）血常规、尿常规;
（6）胸片、心电图。
2.根据患者病情可选择：
（1）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺部病史者）；
（2）腕关节CT和/或MRI；
4.1.7 （七）选择用药。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。
2.预防静脉血栓栓塞症处理：参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》。
4.1.8 （八）手术日为入院第3-4天。
2.手术方式：关节镜下第一腕掌关节成形术（80.231）或开放性第一腕掌关节成形术（81.312）或第一腕掌关节融合术（81.261）或第一腕掌关节置换术（ICD-9-CM-3：79.36）。
4.1.9 （九）术后住院恢复3-5天。
2.术后处理：
（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行；
（2）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》；
（3）术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。
4.1.10 （十）出院标准。
1.体温正常，常规化验指标无明显异常。
2.伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况）、无皮瓣坏死。
3.术后X线片第一腕掌关节位置良好，关节融合位置满意，关节置换后关节假体为质量好。
4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
4.1.11 （十一）变异及原因分析。
1.围手术期并发症：深静脉血栓形成、伤口感染、脱位、神经血管损伤等，造成住院日延长和费用增加。
2.内科合并症：老年患者常合并内科疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致基础疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。
3.植入材料的选择：由于术式不同，使用不同的内固定材料，可能导致住院费用存在差异。
4.2 二、第一腕掌关节炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为上消化道出血的患者（ICD-10：M18）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7–10日
日期 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天（手术日前1天） | ||||||
临床诊断与 病情评估 | 临床诊断：第一诊断为第一腕掌关节炎 | 临床诊断：第一诊断为第一腕掌关节炎 | 临床诊断：第一诊断为第一腕掌关节炎 | ||||||
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 | □ 上级医师查房确定临床诊断与鉴别诊断 | □ 根据病史、体格检查、平片及MRI检查等进行术前讨论，确定手术方案及麻醉方法 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 完成术前准备、术前评估、术前小结、上级医师查房记录等病历书写 □ 签署手术知情同意书、自费用品协议书 | ||||||
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 手外科常规护理 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患者既往基础用药 临时医嘱： □ 血常规、尿常规 □ 感染性疾病筛查 □ 胸片、心电图 □ 请相关科室会诊（根据情况） | 长期医嘱： □ 二级护理 □ 饮食 临时医嘱： | 长期医嘱： □ 二级护理 □ 饮食 临时医嘱： □ 术前医嘱：常规准备明日在臂丛麻醉或全麻下行关节镜下第一腕掌关节成形术或开放性第一腕掌关节成形术或第一腕掌关节融合术或第一腕掌关节置换术 □ 术前禁食水 | ||||||
主要 护理 工作 | □ 核对个人信息，告知医保事宜； □ 入院宣教； □ 安全教育 □ 介绍主管医生和责任护士 □ 晨检注意事项 | □ 正确采集及留取标本 □ 辅检目的及配合 □ 护理等级评定 □ 做好晨晚间护理 | □ 术前常规准备（腕带、对接单）术区备皮 □ 术前宣教 □ 心理护理 □ 保证良好睡眠 | ||||||
病情 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | ||||||
特殊 医嘱 | |||||||||
护士 签名 | 白班 | 小夜 | 大夜 | 白班 | 小夜 | 大夜 | 白班 | 小夜 | 大夜 |
签名 | |||||||||
住院天数 | 住院第4天 （手术当日） | 住院第5天 （术后第1日） | 住院第6天 （术后第2日） | ||||||
临床 诊断 与 病情 | 临床诊断：第一诊断为第一腕掌关节炎 | 临床诊断：第一诊断为第一腕掌关节炎 | 临床诊断：第一诊断为第一腕掌关节炎 | ||||||
主 要 诊 疗 工 作 | □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 上级医师查房 □ 如果有注意观察外固定的松紧度等情况 | □ 完成常规病历书写 □ 如果有注意观察外固定的松紧度等情况 □ 复查X线片 | □ 上级医师查房 □ 完成常规病历书写 □ 根据引流情况明确是否拔出引流管 □ 注意伤口情况 □ 如果有注意观察外固定的松紧度等情况 | ||||||
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 术后护理常规 □ 特殊疾病护理 / 一级护理 临时医嘱： □ 心电血压监护、吸氧 □ 补液（根据病情） □ 镇痛 | 长期医嘱： □ 术后护理常规 □ 饮食 □ 一级护理 □ 脱水（根据情况） □ 止痛药物 □ 理疗 □ 雾化吸入（根据情况） □ 抗凝治疗（根据情况） 临时医嘱： □ 换药 □ 镇痛 □ □ | 长期医嘱： □ 饮食 □ 一级护理 □ 理疗 □ 拔除引流（根据情况） □ 临时医嘱： □ 换药（根据情况） □ 补液（根据情况） | ||||||
主要 护理 工作 | □ 准确对接患者；安全护理； | □ 饮食指导：禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物。 □ 管路护理：做好拔管前护理 □ 伤口护理：密切观察伤口敷料渗出情况。 □ 功能锻炼：1-2w屈伸、外展、内收、对掌、抓握训练 □ 心理护理 | □ 饮食指导：禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物。 □ 管路护理：做好拔管前护理 □ 伤口护理：密切观察伤口敷料渗出情况。 □ 功能锻炼：1-2w屈伸、外展、内收、对掌、抓握训练 □ 心理护理 | ||||||
病情 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | ||||||
特殊 医嘱 | |||||||||
护士 签名 | 白班 | 小夜 | 大夜 | 白班 | 小夜 | 大夜 | 白班 | 小夜 | 大夜 |
签名 | |||||||||
住院天数 | 住院第7天 | 住院第8天 （出院前1日） | 住院第9天 （出院当日） | ||||||
临床 诊断 与 病情 | 临床诊断：第一诊断为第一腕掌关节炎 | 临床诊断：第一诊断为第一腕掌关节炎 | 临床诊断：第一诊断为第一腕掌关节炎 | ||||||
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 完成常规病历书写 □ 注意伤口情况 □ 如果有注意观察外固定的松紧度等情况 | □ 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 □ 完成出院记录，病案首页，出院诊断书，病程记录等 | □ 患者办理出院手续，出院 | ||||||
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 手外科术后护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 理疗 临时医嘱： □ 换药 | 出院医嘱： □ 嘱 日拆线换药（根据出院时间决定） □ 如果有外固定时间 □ 一月后门诊复诊 □ 如有不适，随时来诊 | |||||||
主要 护理 工作 | □ 饮食指导：禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物。 □ 管路护理：做好拔管前护理 □ 伤口护理：密切观察伤口敷料渗出情况。 □ 功能锻炼：1-2w屈伸、外展、内收、对掌、抓握训练 □ 心理护理 | □ 饮食指导：禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物。 □ 管路护理：做好拔管前护理 □ 伤口护理：密切观察伤口敷料渗出情况。 □ 功能锻炼：1-2w屈伸、外展、内收、对掌、抓握训练 □ 心理护理 | □ 告知随诊的意义 □ 告知出院流程 | ||||||
病情 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | ||||||
特殊 医嘱 | |||||||||
护士 签名 | 白班 | 小夜 | 大夜 | 白班 | 小夜 | 大夜 | 白班 | 小夜 | 大夜 |
签名 | |||||||||
