肠梗阻临床路径（2011年版）

日期

住院第1天

住院第2-4天

主要

诊疗

工作

□    询问病史和体格检查

□    完成住院病历和首次病程记录

□    开检查检验单

□    上级医生查房

□    初步确定诊治方案和特殊检查项目

□    上级医师查房

□    完成术前准备与术前评估

□    完成必要的相关科室会诊

□    根据各项检验及检查结果，进行术前讨论，确定治疗方案

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    普通外科护理常规

□    一级或二级护理

□    饮食：禁食、禁饮

□    测生命体征

□    留置胃管、胃肠减压、记量（必要时）

□    记尿量

□    记24小时液体出入量

□    通便灌肠（必要时）

□    药物治疗：制酸剂（必要时）

□    维持水电解质平衡

□    应用抗菌药物

临时医嘱：

□    血常规、尿常规

□    肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、血尿淀粉酶、感染性疾病筛查

□    腹部立卧位片、心电图、胸部正位片

□    肺功能测定、超声心动图、CT、动脉血气分析（必要时）

长期医嘱：

□    患者既往基础用药

□    若有梗阻或轻中度营养不良者，则予静脉肠外营养治疗

□    其它相关治疗

临时医嘱：

□    相关专科医生会诊

□    术前营养支持（必要时）

□    复查有异常的检查及化验

主要

护理

工作

□    入院介绍

□    入院评估

□    协助生活护理

□    停留胃管

□    停留尿管（必要时）

□    记录24小时出入量

□    健康教育：活动指导、饮食指导、患者相关检查配合的指导、疾病知识指导、术前指导、用药指导、心理支持

□    留置管道护理及指导

□    治疗护理

□    密切观察患者病情变化

□    静脉抽血

□    健康教育

□    饮食：术前禁食禁饮

□    术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物

□    告知患者及家属术前流程及注意事项

□    备皮、配血、药物过敏试验等

□    术前手术物品准备

□    促进睡眠（环境、药物）

□    心理支持（患者及家属）

病情

变异

记录

□无    □有，原因：

1．

2．

□无    □有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名

日期

住院第3-5天

（术前1天）

住院第4-7天（手术日）

术前与术中

术后

主

要

诊

疗

工

作

□    手术医嘱

□    完成上级医师查房记录、术前小结等，术前造口评估

□    完成术前总结

□    向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项

□    签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书、授权委托书

□    必要时预约ICU

□    送患者入手术室

□    麻醉准备，监测生命体征

□    施行手术

□    保持各引流管通畅

□    解剖标本，送病理检查

□    完成手术记录、麻醉记录和术后当天的病程记录

□    上级医师查房

□    开术后医嘱

□    向患者及家属交代病情及术后注意事项

□    有切除标本时送病理检查

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□  外科二级护理常规

□  半流饮食

临时医嘱：

□  术前医嘱：

□  1）常规准备明日在气管内插管全身麻醉下行肠梗阻松解术

□  2）备皮及造口定位

□  3）术前禁食4-6小时，禁饮2-4小时

□  4）必要时行肠道准备

□  5）麻醉前用药

□  6）术前留置胃管和尿管

□  术中特殊用药带药

□  备血

□  药物过敏试验

长期医嘱：

□    肠梗阻常规护理

□    一级护理

□    禁食

临时医嘱：

□    术前0.5小时使用抗菌药物

□    液体治疗

□    相应治疗（视情况）

长期医嘱：

□  普通外科术后常规护理

□  一级护理

□  禁食、禁饮

□  记24小时出入量

□  留置胃管、胃肠减压、记量

□  腹腔引流记量

□  尿管接袋记量

□  抗菌药物

□  制酸剂、生长抑素（必要时）

□  液体治疗

临时医嘱：

□  术后急查血生化、肝肾功能、血常规、血淀粉酶

□  心电监护、吸氧

□  其他特殊医嘱

主要

护理

工作

□    患者活动：无限制

□    饮食：禁食（术前一天晚上8点后）

□    心理支持

□    进行备皮、肠道准备等术前准备

□    告知患者手术流程及注意事项

□    术晨按医嘱清洁肠道、留置胃管、尿管

□    术前注射麻醉用药

□    健康教育

□    饮食指导：禁饮禁食

□    指导术前注射麻醉用药后注意事项

□    安排陪送患者入手术室

□    心理支持（患者及家属）

□    体位与活动：去枕平卧6小时，协助改变体位及足部活动，指导有效咳嗽排痰

□    生活护理（I级护理）

□    禁食、禁饮

□    密切观察患者病情变化

□    观察患者腹部体征及观察肠功能恢复情况

□    疼痛护理、皮肤护理、管道护理及指导、治疗护理

□    记录24小时出入量

□    营养支持护理

□    造口护理（必要时）

□    心理支持（病人及家属）

病情变异记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

日期

住院第5-8天

（术后第1日）

住院第6-9天

（术后第2日）

住院第7-10天

（术后第3日）

主

要

诊

疗

工

作

□    上级医师查房

□    注意胃管、腹腔引流量及性状

□    注意观察体温、血压等生命体征

□    观察肠功能恢复情况

□    观察切口情况

□    完成常规病程记录

□    评估镇痛效果（视情况）

□    上级医师查房

□    观察病情变化

□    观察引流量和性状

□    评估镇痛效果（视情况）

□    复查实验室检查

□    住院医师完成常规病程记录

□    必要时进行相关特殊检查

□    上级医师查房

□    住院医师完成病历书写

□    注意病情变化、引流量

□    注意观察体温、血压等

□    根据引流情况明确是否拔除引流管

□    复查化验检查

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□  一级或二护理

□  禁食、禁饮

□  记24小时液体出入量

□  留置胃管、胃肠减压、胃管记量（视情况早期拔除）

□  腹腔引流记量

□  尿管接袋记量（视情况）

□  心电监护、吸氧

□  液体治疗

临时医嘱：

□  早期拔除胃管、尿管、引流管（视情况）

长期医嘱：

□    继续监测生命体征（视情况）

□    肠外营养支持或液体治疗

□    无感染证据时停用抗菌药物

临时医嘱：

□    营养支持或液体支持

□    血常规、血液生化、肝功能

长期医嘱：

□    二级或三级护理

□    禁食、禁饮

□    停引流记量

□    停尿管接袋记量

□    停胃肠减压、胃管记量

□    液体治疗

临时医嘱：

□    手术伤口更换敷料

□    复查血常规、肝肾功能、电解质

主要

护理

工作

□    体位与活动：协助翻身、取半坐或斜坡卧位，指导床上活动

□    生活护理（一级护理）

□    饮食：禁食、禁饮

□    密切观察患者病情变化

□    观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况

□    记录24小时出入量

□    疼痛护理

□    皮肤护理

□    管道护理及指导营养支持护理

□    治疗护理

□    造口护理（必要时）

□    康复指导（运动指导）

□    体位与活动：取半卧位，指导床上或床边活动

□    禁食、禁饮

□    疼痛护理

□    留置管道护理及指导（腹腔、深静脉管）

□    生活护理（一级护理）

□    观察患者腹部体征、伤口敷料、胃肠道功能恢复等情况

□    皮肤护理

□    营养支持护理

□    心理支持（患者及家属）

□    康复指导

□    体位与活动：斜坡卧位，协助下床活动

□    协助生活护理

□    饮食：禁食、禁饮

□    密切观察患者病情变化

□    观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况

□    遵医嘱拔除胃管、尿管

□    营养支持护理

□    造口护理（必要时）

□    心理支持（患者及家属）

□    康复指导

□    静脉抽血

病情变异记录

□ 无  □ 有，原因：

1.

2.

□ 无  □ 有，原因：

1.

2.

□ 无  □ 有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第8-12天

（术后第4-5日）

住院第9-13天

（术后第6日）

住院第10-18天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□    上级医师查房，确定有无手术并发症和手术切口感染

□    住院医师完成病程记录

□    根据肠功能恢复情况，逐步恢复到流质饮食、减少补液

□    注意观察体温、血压等

□    复查化验检查

□    上级医师查房，确定有无手术并发症和手术切口感染

□    完成日常病程记录

□    上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院

□    通知患者及其家属办理出院

□    向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期

□    完成出院记录、病案首页、出院证明书

□    将“出院小结”的副本交给患者或其家属

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    二级或三级护理

□    流质饮食

□    补液

临时医嘱：

□    伤口换药

长期医嘱：

□    三级护理

□    半流食

临时医嘱：

□    复查血常规、电解质、肝肾功能

临时医嘱：

□    根据患者全身状况决定检查项目

□    拆线、换药

□    出院带药

主要护理

工作

□    体位与活动：自主体位，鼓励离床活动

□    协助生活护理

□    清流质饮食指导

□    密切观察患者病情变化

□    营养支持护理

□    造口护理（必要时）

□    康复指导

□    体位与活动：离床活动

□    协助生活护理

□    半流质饮食指导

□    密切观察患者病情变化

□    造口护理（必要时）

□    静脉抽血

□    康复指导

□出院指导

□    办理出院手续

□    预约复诊时间

□    作息、饮食、活动指导

□    服药指导

□    日常保健

□    清洁卫生

□    疾病知识及后续治疗宣教

□造口护理教育

病情变异记录

□无    □有，原因：

1.

2.

□无    □有，原因：

1.

2.

□无    □有，原因：

1.

2.

护士签名

医师

签名