2 基本信息
《自身免疫性溶血性贫血临床路径（2016年县级医院版）》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》（国卫办医函〔2016〕1315号）印发。
3 发布通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委委托中华医学会组织专家制（修）订了一批临床路径；同时，对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站（网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际，细化分支路径并组织实施。同时，要落实以下要求，进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用，实施医疗服务全程管理，同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理，保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况，科学测算相关疾病医疗费用，合理控制医疗费用，进一步减轻群众看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费（即DRGs付费）等支付方式的支付标准，有效推动支付方式改革。
要提高临床路径实施与管理的信息化水平，提高临床路径实施效率，加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
4 临床路径全文
4.1 一、自身免疫性溶血性贫血临床路径标准住院流程
4.1.1 （一）适用对象。
第一诊断为自身免疫性溶血性贫血（ICD-10：D59.101/D59.601）。
4.1.2 （二）诊断依据。
根据《血液病诊断和疗效标准》（张之南、沈悌主编，科学出版社，2008年，第三版）、《临床诊疗指南-血液病学分册》（中华医学会编著，2006年，人民卫生出版社）。
1.温抗体型自身免疫性溶血性贫血（AIHA）
（1）符合溶血性贫血的临床和实验室表现，如乏力，苍白，黄疸，脾大等临床症状体征及血清间接胆红素增高，血清乳酸脱氢酶增高，结合珠蛋白降低，网织红细胞绝对值增高等实验室依据。
（3）如广谱Coombs试验阴性（包括IgG,IgM,C3），但临床表现符合，肾上腺皮质激素等免疫抑制治疗有效，又能除外其他溶血性贫血，可考虑为Coombs试验阴性自身免疫性溶血性贫血。
（4）需除外系统性红斑狼疮（SLE）,类风湿性关节炎（RA），溃疡性结肠炎（UC）等自身免疫性疾病或其他疾病如淋巴类肿瘤包括慢性淋巴细胞性白血病（CLL），淋巴瘤等；支原体，CMV病毒感染引起的继发性自身免疫性溶血。
2.冷凝集素综合征
（1）符合溶血性贫血的临床和实验室表现：寒冷环境下出现耳廓、鼻尖及手指发绀，加温后消失，可有贫血或黄疸的体征；实验室检查发现血清间接胆红素升高，反复发作者有含铁血黄素尿等。
（4）支原体，CMV或EBV病毒抗体滴度。
（1）符合溶血性贫血的临床和实验室表现：如受凉后血红蛋白尿发作，发作时出现贫血且进展迅速，实验室检查显示血清间接胆红素升高，反复发作者有含铁血黄素尿等。
4.1.3 （三）治疗方案的选择。
根据《邓家栋临床血液学》（邓家栋主编，上海科学技术出版社,2001年，第一版）、《临床诊疗指南-血液病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社2006年，第一版）。
1.肾上腺皮质激素（包括地塞米松针剂，甲泼地龙针剂或泼尼松片剂）。
3.脾切除：适合于难治性自免溶贫，且溶血反复发作者。
5.其他治疗：
（1）达那唑；
（3）血浆置换疗法。
4.1.4 （四）标准住院日为14天内。
4.1.5 （五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：D59.101/D59.601自身免疫性溶血性贫血疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
4.1.6 （六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规及分类、网织红细胞绝对值计数，血涂片红细胞形态学检查，尿常规或尿沉渣检查、大便常规+隐血；
（2）肝肾功能、电解质、血清乳酸脱氢酶测定，输血前病原学检查、血沉、抗“O”、C-反应蛋白、血型、自身免疫系统疾病相关抗体/抗原筛查如ANA,anti-dsDNA,ENA,LA,RF,抗心磷脂抗体等；
（3）血清乳酸脱氢酶测定,血清结合珠蛋白、血清总胆红素和直接/间接胆红素，尿胆原、尿胆素，尿含铁血黄素等；
（4）免疫球蛋白和补体定量、抗人球蛋白试验（Coombs直接试验）；
（6）Ham’试验，或CD59，CD55检测以排除阵发性睡眠性血红蛋白尿。
（1）单价抗体检测红细胞膜附着的IgG、IgA、IgM和C3；
（2）冷凝集素测定；
4.1.7 （七）治疗开始于诊断后第1天。
4.1.8 （八）治疗方案与药物选择。
1.糖皮质激素作为首选治疗：
（2）视病情可选用短疗程较大剂量地塞米松或甲泼地龙静脉给药。
2.急症治疗：适用于严重贫血、溶血危象、需要紧急手术或分娩者。在静注地塞米松或甲泼地龙同时可采用：
（1）静脉输注丙种球蛋白：0.3-0.5g/Kg/d×5d或1.0g/Kg/d×2d。
（3）血浆置换。
4.1.9 （九）出院标准。
1.一般情况良好。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
4.1.10 （十）变异及原因分析。
4.2 二、自身免疫性溶血性贫血临床路径表单
适用对象：第一诊断为自身免疫性溶血性贫血（ICD-10：D59.101/D59.601）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14天内
时间 | 住院第1天 | 住院第2天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单 □ 对症支持治疗 □ 病情告知，必要时向患者家属告病重或病危通知，并签署病重或病危通知书 | □ 上级医师查房 □ 完成入院检查 □ 继续对症支持治疗 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 完成上级医师查房记录等病历书写 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 血液病护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 视病情通知病重或病危 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 血常规、白细胞分类计数、网织红细胞绝对值计数、尿常规、大便常规+隐血 □ 肝肾功能、电解质、血沉、凝血功能、抗“O”、C反应蛋白、血型、输血前病原学检查，血型鉴定。 □ 输注红细胞（有指征时） □ 血浆置换（必要时） □ 其他医嘱 | 长期医嘱： □ 患者既往基础用药 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 输注红细胞（有指征时） □ 溶血相关检查：网织红细胞、血清乳酸脱氢酶和结合珠蛋白、胆红素、尿胆原、尿含铁血黄素；免疫球蛋白和补体、抗人球蛋白试验、冷凝集试验；单价抗体测红细胞膜附着的IgG、A、M和C3；冷热溶血试验；Ham’s试验及CD59,CD55筛选。 □ 其他医嘱 |
主要 护理 工作 | □ 入院护理评估 □ 宣教 | □ 观察患者病情变化 |
病情 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | ||
签名 | ||
时间 | 住院第3–13天 | 住院第14天 （出院日） |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 根据体检、辅助检查、骨髓检查结果和既往资料，进行鉴别诊断和确定诊断 □ 开始治疗 □ 保护重要脏器功能 □ 完成病程记录 | □ 上级医师查房，进行评估，确定有无并发症情况，明确是否出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱（视情况可第一天起开始治疗）： □ 糖皮质激素：常规起始剂量（泼尼松1mg/Kg/d）或短疗程较大剂量静脉给药 □ 丙种球蛋白0.3-0.5g/Kg/d×5d或1.0g/Kg/d×2d（必要时） □ 达那唑 □ 重要脏器保护：抑酸、补钙等 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 复查血常规 □ 输注红细胞（有指征时） □ 血浆置换（必要时） □ 对症支持 □ 其他医嘱 | 出院医嘱： □ 出院带药 □ 定期门诊随访 |
主要护理 工作 | □ 观察患者病情变化 | □ 指导患者办理出院手续 |
病情 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | ||
签名 |
