3 发布通知
卫生部办公厅关于印发乳腺良性肿瘤等普通外科21个病种临床路径的通知
卫办医政发〔2011〕88号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为贯彻落实《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》（国办发〔2011〕8号）中有关要求，根据临床路径管理试点工作的整体部署，我部组织有关专家研究制定了乳腺良性肿瘤、原发性甲状腺机能亢进症、甲状腺良性肿瘤、甲状腺癌、胆囊结石合并急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆管结石（无胆管炎或胆囊炎）、胆管结石合并胆管炎、原发性肝细胞癌、肝门胆管癌、细菌性肝脓肿、胃癌、脾破裂、胰腺癌、胰腺假性囊肿、肠梗阻、小肠间质瘤、克罗恩病、肠外瘘、肛裂、肛周脓肿等普通外科21个病种的临床路径。现印发给你们，请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际，依照我部印发的临床路径文件，指导各试点医院制订具体实施的临床路径，并及时总结试点工作经验，将有关情况报我部医政司。
联系人：卫生部医政司医疗处 邓一鸣、胡瑞荣、焦雅辉
电 话：010-68792840、68792097
邮 箱：mohyzsylc@163.com
二○一一年六月二十二日
4 临床路径全文
4.1 一、胰腺癌临床路径标准住院流程
4.1.1 （一）适用对象。
第一诊断为胰腺癌（ICD-10：C25.0）
行胰头癌根治术或胰体尾癌根治术（ICD-9-CM-3:52.5-52.7）。
4.1.2 （二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。
1.主要症状：上腹疼痛不适、食欲不振、腹胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻或便秘等消化道症状；消瘦、乏力、体重下降，晚期可以出现恶病质。
2.体征：进行性加重的黄疸、肝大、胆囊肿大，晚期患者可以扪及上腹部肿块。
3.影像学检查：B超或内镜超声；胰腺薄扫三期CT及三维重建；MRI或MRCP；ERCP。
4.实验室检查：伴有梗阻性黄疸时会出现血清总胆红素和直接胆红素升高，碱性磷酸酶和转氨酶升高；CA19-9、CEA、CA242等血清学肿瘤标记物可能会增高。
4.1.3 （三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。
2.如胰头肿瘤局限，经腹行胰头癌根治术；体尾部肿瘤局限，经腹行胰体尾癌根治术。
5.如肿瘤手术不能切除，合并胆道梗阻时，可行姑息性手术解除梗阻、内支架引流或PTCD外引流。
4.1.4 （四）临床路径标准住院日为14-21天。
4.1.5 （五）进入路径标准：
1.第一诊断必须符合ICD-10：C25.0胰腺癌疾病编码。
2.患者本人知情同意手术治疗。
3.满足以下条件：
（1）可以切除：①胰头、体、尾部肿瘤；②无远处转移；③腹腔干和肠系膜上动脉周围脂肪清晰光整；④肠系膜上静脉、门静脉通畅无侵润；
（2）可能切除：①头、体部：单侧或双侧肠系膜上静脉、门静脉严重受侵，肠系膜上动脉受累＜180°，胃十二指肠动脉受累或包绕（在可重建的前提下），短段肠系膜上静脉闭塞（在可重建的前提下）；②尾部：肠系膜上动脉或腹腔动脉受累＜180°。
4.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
4.1.6 （六）术前准备3-6天（指工作日）。
1.必需的检查项目：
（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、肿瘤标记物检查（含CA19-9、CEA）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）；
（3）心电图、胸片正侧位，上腹部CT（增强）或MRI（增强），肝胆胰腺B超。
（1）血气分析、超声心动图、肺功能检测（老年人或既往有相关病史者）；
（2）必要时行上腹部CTA、MRCP、ERCP、PTC/PTCD检查，超声内镜。
4.1.7 （七）选择用药。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。
3.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
4.1.8 （八）手术日为入院第4-7天。
2.手术方式：
（1）胰头癌根治术（标准的胰十二指肠切除术）；
（2）姑息性胰十二指肠切除术；
（4）胰体尾癌根治术。
3.术中植入物：无。
6.病理: 术后标本送病理行石蜡切片（视术中情况必要时术中行冰冻检查）。
4.1.9 （九）术后住院恢复9-13天。
1.必须复查的检查项目：血常规、血电解质、血淀粉酶、尿淀粉酶、肿瘤标志物。
3.术后用药：抗菌药物；根据患者病情使用抑酸剂、静脉营养、生长抑素。
4.各种管道处理：尽早拔除胃管、尿管、引流管、深静脉穿刺管。
5.康复情况：监测生命体征，观察有无并发症发生、胃肠道功能恢复情况，指导患者术后饮食。
6.伤口护理。
4.1.10 （十）出院标准。
2.饮食恢复，无需静脉补液。
3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
4.1.11 （十一）变异及原因分析。
1.合并全身其他重要器官功能不全，手术风险增高，需要进行相关的诊断和治疗。
2.围手术期由于营养不良、脓毒血症等其他合并症，以及新辅助化疗，需要延期外科手术的患者。
3.入院后完善检查，证实胰腺外广泛转移无法手术者，退出本路径。
4.术前临床分期与术中实际情况不符 ，术中按照实际病情改变术式。
5.围手术期的合并症和/或并发症，需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。
4.2 二、胰腺癌临床路径表单
适用对象：第一诊断为胰腺癌（术前影像学检查可以切除者）（ICD-10：C25）
行胰头癌根治术或胰体尾癌根治术（ICD-9-CM-3:52.5-52.7）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14-21天
日期 | 住院第1天 | 住院第2-5天 | 住院第3-6天（术前第1天） |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完成住院病历和首次病程记录书写 □ 开化验单以及检查单 □ 上级医师查房 □ 初步确定诊治方案和特殊检查项目 | □ 上级医师查房 □ 完成术前准备与术前评估 □ 完成必要的相关科室会诊 | □ 手术医嘱 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 胰腺癌常规护理 □ 外科二或三级护理常规 □ 饮食 临时医嘱： □ 凝血功能、血电解质、肝功能、肾功能、消化系统肿瘤标志物、感染性疾病筛查 □ 心电图、胸片 □ 上腹部CT平扫+增强或MRCP/MRA、腹部B超 | 长期医嘱： □ 胰腺癌常规护理 □ 外科二或三级护理常规 □ 患者既往基础用药 □ 其它相关治疗 临时医嘱： □ 相关专科会诊（酌情） | 长期医嘱： □ 同前 临时医嘱： □ 术前医嘱： 1）常规准备明日在气管内插管全麻下拟行胰头癌根治术或胰体尾癌根治术 2）备皮 3）药物过敏试验 4）术前禁食4-6h，禁饮2-4h 6）麻醉前用药 7）术前留置胃管和尿管 □ 备血 |
主要 护理 工作 | □ 入院介绍 □ 入院评估 □ 静脉抽血 □ 健康教育 □ 活动指导 □ 饮食指导 □ 疾病知识指导 □ 心理支持 | □ 饮食：根据患者情况而定 □ 心理支持 | □ 健康教育 □ 饮食：术前禁食、禁饮 □ 术前手术物品准备 □ 心理支持 |
病情 记录 | □无 □有，原因： 1． 2． | □无 □有，原因： 1． 2． | □无 □有，原因： 1． 2． |
护士 签名 | |||
签名 |
日期 | 住院第4-7天（手术日） | 住院第5-8天 （术后第1天） | |
术前与术中 | 术后 | ||
主要 诊疗 工作 | □ 施行手术 | □ 完成术后首次病程记录 □ 完成手术记录 □ 向患者及家属说明手术情况 | □ 上级医师查房 □ 观察病情、引流量和性状 □ 检查手术伤口，更换敷料 □ 维持水、电解质平衡 □ 评估镇痛效果 □ 完成常规病程记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱 □ 胰腺癌常规护理 □ 一级护理 □ 禁食 临时医嘱： □ 液体治疗 □ 支持治疗（视情况） | 长期医嘱： □ 胰腺癌术后常规护理 □ 一级护理 □ 禁食 □ 记录24小时液体出入量 □ 常规雾化吸入Bid □ 胃管接负压瓶吸引并记量（酌情） □ 腹腔引流管接负压吸引并记量 □ 尿管接尿袋记尿量 □ 预防性抗菌药物使用 □ 必要时测定中心静脉压 □ 必要时使用抑酸剂及生长抑素 临时医嘱： □ 吸氧 □ 液体治疗 | 长期医嘱： □ 患者既往基础用药（同前） □ 肠外营养治疗 临时医嘱： □ 更换手术伤口敷料 □ 必要时测定中心静脉压 □ 根据病情变化施行相关治疗 |
主要 护理 工作 | □ 健康教育 □ 饮食指导：禁饮禁食 □ 心理支持 | □ 吸氧、禁食、禁饮 □ 密切观察患者情况 □ 疼痛护理 □ 生活护理（一级护理） □ 皮肤护理 □ 管道护理及指导 □ 记录24小时出入量 □ 营养支持护理 | □ 密切观察患者病情变化 □ 饮食：禁食、禁饮 □ 疼痛护理 □ 生活护理（一级护理） □ 皮肤护理 □ 管道护理及指导 □ 记录24小时出入量 □ 营养支持护理 □ 康复指导（运动指导） □ 夜间巡视 |
病情变异记录 | □ 无 □ 有，原因： 1. 2. | □ 无 □ 有，原因： 1. 2. | □ 无 □ 有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 | |||
日期 | 住院第6-10天 （术后第2-3天） | 住院第8-11天 （术后4-6天） | 住院第12-21天 （出院日） |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 观察病情变化 □ 观察引流量和性状 □ 评估镇痛效果 □ 复查实验室检查 □ 住院医师完成常规病程记录 | □ 上级医师查房 □ 观察腹部、肠功能恢复情况 □ 观察引流量和颜色 □ 住院医师完成常规病程记录 | □ 上级医师查房 □ 明确是否符合出院标准 □ 通知出院处 □ 通知患者及其家属出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗，及相关并发症的处理等 □ 出院小结、出院证明及出院须知并交患者或家属 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 拔除引流管（视情况） □ 拔除胃管（视情况） □ 拔除尿管（视情况） □ 肠外营养支持或液体治疗 □ 起动肠内营养（视情况） 临时医嘱： □ 其它相关治疗 | 长期医嘱： □ 二级/三级护理（视情况） □ 肛门排气后改流质饮食/半流质饮食 □ 拔除深静脉留置管（视情况） □ 停止记24小时出入量 □ 停止镇痛治疗 □ 逐步减少或停止肠外营养或液体治疗 □ 伤口换药/拆线（视情况） 临时医嘱： | 出院医嘱： □ 出院相关用药 |
主要 护理 工作 | □ 密切观察患者病情变化 □ 饮食：禁食、禁饮 □ 生活护理（一级护理） □ 管道护理及指导 □ 记录24小时出入量 □ 营养支持护理 □ 康复指导 （运动指导） □ 夜间巡视 | □ 饮食：胃肠功能恢复，指导清流质饮食 □ 疼痛护理及指导 □ 协助或指导生活护理 □ 记录24小时出入量 □ 营养支持护理 □ 康复指导（运动指导） □ 夜间巡视 | 出院指导： □ 办理出院手续 □ 复诊时间 □ 作息、饮食、活动 □ 服药指导 □ 日常保健 □ 清洁卫生 □ 疾病知识及后续治疗 |
病情变异记录 | □ 无 □ 有，原因： 1. 2. | □ 无 □ 有，原因： 1. 2. | □ 无 □ 有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
