全肘关节置换术

1 手术名称

人工全肘关节置换手术

2 别名

全肘关节置换术；total elbow joint replacement

3 分类

骨科/人工关节置换术/人工肘关节置换手术

4 ICD编码

81.8401

5 概述

人工全肘关节置换手术用于恢复肘关节功能。人工肘关节种类较多，疗效尚不肯定。一般来讲，骨质破坏不多、关节稳定者适合做非限制型（表面）肘关节置换。肘关节囊、韧带损伤广泛、骨质缺损、肌肉萎缩者适合选择半限制型假体。现将Coonrad-Morrey人工肘关节置换作为代表手术介绍。该关节属半限制型绞链式关节，轴部由钛及高分子聚乙烯制成。根据肘关节的生物力学，其改进型有7°纵轴旋转及少许侧向运动，即具有一定的“松弛性”以抵消部分外力的作用，可减少松动的发生。手术相关解剖见下图（图3.16.5.1-1～3.16.5.1-3）。

6 适应症

肘关节置换的目的是通过解除疼痛，恢复运动及稳定性，进而恢复肘关节功能。

1.类风湿关节炎  内科治疗、滑膜切除、桡骨小头切除术等治疗方法均不可能改善肘部疼痛及功能时，才可进行肘关节置换。

2.双肘关节强直。

3.创伤性关节炎。

4.肘关节成形术失败。

7 禁忌症

1.感染。

2.同侧肩关节强直。

3.神经源性骨关节病。

4.屈、伸肘肌肉瘫痪。

5.不伴疼痛的肘关节畸形。

不同类型人工肘关节还有各自特殊的禁忌证。如肘部大量骨缺损，不宜做表面肘关节置换。

8 术前准备

1.了解疼痛程度，以确定手术指征。

2.根据X线片等影像资料，选择恰当的人工肘关节。

3.术前静脉应用抗生素，准备皮肤。

9 麻醉和体位

可选用全身麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。病人仰卧位，患肘置于胸前，同侧肩下垫小枕。

10 手术步骤

1.多采用肘关节后内侧入路（图3.16.5.1-4）。保护尺神经。仔细游离肱三头肌及肘肌，连同骨膜将肱三头肌腱自鹰嘴剥离，保持肱三头肌与骨膜间的完整，向外侧或内侧翻开，显露肱骨远端、尺骨近端及桡骨小头。

2.锯除肱骨滑车中段，用磨钻在鹰嘴窝顶部打开肱骨髓腔（图3.16.5.1-5）。扩大髓腔后，插入对线杆（alignment stem），并套上切骨试件（cutting block）。将试件的侧臂放在肱骨小头上，测出切骨深度。参照试件，切除滑车及肱骨小头，直至假体试件的边缘恰能嵌至肱骨内、外上髁的切骨断面间隙中（图3.16.5.1-6）。刮除少许内、外上髁及肱骨近端的松质骨，使假体与切骨面相配合，并留出骨水泥固定的间隙。

3.钻开尺骨近端髓腔，扩大髓腔（图3.16.5.1-7）。小心凿除冠状突周围的软骨下骨。

4.插入人工肘关节试件，检查肘屈、伸活动范围。如桡骨小头无明显撞击，可不切除。去除试件，冲洗髓腔并拭干。

5.极度屈肘关节，向尺、肱骨髓腔内充入骨水泥，取切除骨修剪成1.5cm×1.0cm×0.3cm骨块，纵行放在肱骨下端前方骨膜下，向肱骨及尺骨髓腔内同时插入组合好的人工肘关节柄部（图3.16.5.1-8）。移植骨块嵌在肱骨假体的前翼下（图3.16.5.1-9）。将假体捶入肱骨及尺骨髓腔内（图3.16.5.1-10）。伸肘位，待骨水泥固化。

6.冲洗切口，安放负压引流管，尺神经前移，修复肱三头肌及韧带（图3.16.5.1-11）。

11 术中注意要点

术中完整保护肱三头肌装置，对术后肘关节功能恢复很重要。注意保护尺神经，并将其前移。肱骨内、外髁骨柱是对线的标志，术中避免其折断。骨切除时，要耐心，反复以试件作参照，防止切骨过多而致肱内、外髁骨折。假体以小型、长柄为宜，既减少切骨量，又增加稳定性。

12 术后处理

1.肘部用厚棉垫稍加压包扎，肘前放夹板，伸肘位固定4～5d，患肢抬高。24～36h拔除引流管。

2.术后3～5d，试屈、伸肘活动，开始康复训练。避免被动牵拉。3个月内免提重物。

13 并发症

人工肘关节置换术后并发症较多，发生率为30%～40%。除感染、神经损伤、骨折外，主要有：

1.肱骨假体松动  7%半限制型人工肘关节因肱骨假体松动而需翻修、切除成形或融合。

2.不稳定  主要发生在非限制型人工肘关节。9%非限制型肘关节因此而翻修。