4 別名
縱隔淋巴結清除術；mediastinal lymphatic nodes dissection
7 概述
縱隔淋巴結的局部解剖和淋巴引流的途徑有很多報道。1967年Naruke，Borrie（1952）和Nohl（1962）等人有關淋巴引流研究的基礎上，總結了施行肺癌手術縱隔淋巴結清除的病例，繪製出第一幅肺淋巴結分佈圖（圖5.4.2.1.2-1）。這一命名系統1976年被美國癌症分期學會（AJCC）承認，並於1980年爲國際抗癌聯盟（UICC）採用。此後雖然也有關於肺淋巴結分組的報道，但Naruke的肺淋巴結分佈圖一直延用至今。
肺癌手術的標準術式是肺葉或一側肺切除加縱隔淋巴結清掃術。根據惡性腫瘤TNM分期，影響肺癌預後的局部因素包括腫瘤的病理類型和“T”分級，同時也受轉移淋巴結部位、數量和浸潤程度的影響。肺癌手術進行縱隔淋巴結清掃，不僅能對清掃的淋巴結進行顯微鏡下檢查和病理學診斷，準確地進行TNM分期，而且能合理制定術後綜合治療方案，提高患者的生存期。肺癌手術縱隔淋巴結清掃包括：①選擇性清除一些腫大或可疑轉移的縱隔淋巴結；②“完全性淋巴結清掃”，即肺癌手術時把所有縱隔淋巴結連同一些縱隔脂肪組織一併清除；③近年來提倡“系統性淋巴結清掃”（systemic lymph node dissection），即手術時清掃特定範圍內的胸腔淋巴結。“系統性淋巴結清掃”的概念已被國際胸腔疾病分期學會（International Workshop on Intrathoracic Staging）所接受並推薦使用。
9 手術步驟
9.1 1.右側縱隔淋巴結清掃術
切開肺門處縱隔胸膜，將膈神經用套帶牽開，向右肺門方向解剖，遊離奇靜脈，如果氣管支氣管淋巴結腫大、懷疑轉移，應當切斷奇靜脈。在胸膜頂部，剪開胸膜，顯露鎖骨下動脈和頭臂動脈，確認右側喉返神經，向下遊離，顯露頭臂動脈幹、上腔靜脈、氣管前筋膜及升主動脈右側壁，結紮切斷縱隔脂肪組織中匯入上腔靜脈的小靜脈屬支。按照這一順序依次清掃上縱隔淋巴結①、氣管後淋巴結
、氣管旁淋巴結②、氣管支氣管淋巴結④、氣管前淋巴結
（圖5.4.2.1.2-2）。
將肺牽向前方，顯露並保護迷走神經，切斷迷走神經肺叢，顯露心包後，清掃隆嵴下淋巴結⑦和左側主支氣管旁淋巴結⑩。最後從肺韌帶最低點解剖下肺韌帶內的淋巴結⑨，繼續向上遊離，清掃食管旁淋巴結⑧。
9.2 2.左側縱隔淋巴結清掃術
左側縱隔淋巴結清掃時，在清掃上縱隔之前先清掃隆嵴下淋巴結⑦。將肺向前牽拉能較好顯露隆嵴下區域。解剖清除下肺韌帶淋巴結⑨之後，剪開肺門前後的縱隔胸膜，牽開迷走神經主幹並剪斷其肺叢，將食管和主動脈向後牽拉，顯露氣管分叉，從右主支氣管內側開始清掃隆嵴下淋巴結⑦和右主支氣管旁淋巴結⑩。
左上縱隔淋巴結清掃時，首先切開上縱隔胸膜至胸膜頂，顯露左頭臂靜脈，保護好膈神經和迷走神經，向下顯露左頸總動脈和左鎖骨下動脈，清掃上縱隔淋巴結①和氣管旁淋巴結②。爲了徹底清除，需要切斷動脈導管韌帶和切斷第3、4支肋間動靜脈，遊離並牽拉主動脈弓，清掃氣管前淋巴結
和氣管支氣管淋巴結④（圖5.4.2.1.2-3）。動脈導管韌帶切斷後，主動脈弓下淋巴結⑤清掃更容易些。然後繼續顯露主動脈弓，清掃主動脈旁淋巴結⑥。
10 術中注意要點
1.肺癌手術系統性淋巴結清掃範圍尚無統一標準。Graham認爲右肺癌系統性淋巴結清掃應當包括②～④組和⑦～⑩組淋巴結，左肺癌清掃④～⑩組淋巴結；Watanabe等提出如果術中證實左肺癌有隆嵴下淋巴結⑦氣管、支氣管旁淋巴結④轉移時，主張正中切開胸骨行雙側上縱隔淋巴結清掃（圖5.4.2.1.2-4）；Sugi對＜2.0cm的N0M0非小細胞肺癌手術時系統淋巴結清掃和選擇淋巴結清除的對比研究後，提出＜2.0cm周圍型非小細胞肺癌手術不需要系統淋巴結清掃。
2.目前肺癌術前檢查尚無法準確判定哪一組淋巴結是轉移淋巴結，因此肺癌手術淋巴結清掃尚存在一定的盲目性。爲了減少盲目清掃淋巴結帶來的創傷，Liptay用同位素標記肺癌淋巴結，術中用γ探測儀測定“前哨”淋巴結，進行定位淋巴結清除。還有人將正電子發射體層顯像（PET）技術和內鏡超聲技術用於肺癌患者術前檢查，確定轉移的淋巴結。但這些術前、術中轉移淋巴結定位、定性方法開展時間尚短，病例少，其特異性、敏感性和可行性有待於進一步研究。