锁骨下动脉

姑息手术

概述：目前常见的姑息手术有标准或改良锁骨下动脉与肺动脉分流术、中心分流术和右心室流出道补片加宽。麻醉和体位：全身麻醉和气管插管维持呼吸。在吻合时要先后部分钳闭肺动脉干和升主动脉，先吻合肺动脉端后向管内注入肝素，后吻合至升主动脉，均为端-侧吻合，待主动脉吻合到最后一针，开放肺动脉排尽管内气体后结扎。

法洛四联症伴有肺动脉狭窄的姑息手术

手术名称：姑息手术分类：心血管外科/法洛四联症手术/法洛四联症伴有肺动脉狭窄的手术治疗ICD编码：35.8102概述：目前常见的姑息手术有标准或改良锁骨下动脉与肺动脉分流术、中心分流术和右心室流出道补片加宽。应用无创伤血管钳暂时钳闭锁骨下动脉近端以控制出血，并在远端靠近椎动脉和乳内动脉处切断。

体肺动脉分流术

纵行切开肺动脉，其切口宜比锁骨下动脉的口径稍大。5.放置引流管后关胸。切除隔束与壁束的肥大肌肉以及妨碍流出道通畅的其他肌束[图2-1～7.修补室间隔缺损四联症的室间隔缺损一般较大，用小拉钩将室缺的前缘向前牵拉，使缺损及其周围结构被展开，尤其后下缘可以展视清楚，用相等于或略大于室缺直径的补片进行修补。

四联症根治术

纵行切开肺动脉，其切口宜比锁骨下动脉的口径稍大。5.放置引流管后关胸。切除隔束与壁束的肥大肌肉以及妨碍流出道通畅的其他肌束[图2-1～7.修补室间隔缺损四联症的室间隔缺损一般较大，用小拉钩将室缺的前缘向前牵拉，使缺损及其周围结构被展开，尤其后下缘可以展视清楚，用相等于或略大于室缺直径的补片进行修补。

法乐四联症纠治术

纵行切开肺动脉，其切口宜比锁骨下动脉的口径稍大。5.放置引流管后关胸。切除隔束与壁束的肥大肌肉以及妨碍流出道通畅的其他肌束[图2-1～7.修补室间隔缺损四联症的室间隔缺损一般较大，用小拉钩将室缺的前缘向前牵拉，使缺损及其周围结构被展开，尤其后下缘可以展视清楚，用相等于或略大于室缺直径的补片进行修补。

食管受压性吞咽困难

2.右位主动脉弓主动脉自左心室发出后不跨越左主支气管，而跨越右主支气管向后，接于降主动脉。内镜检查结合X线检查特征，即可明确诊断。国内某医院所收治1例胸内血管畸形引起吞咽困难的病人，经手术结扎切断左锁骨下动脉，并离断动脉导管韧带，术后临床症状缓解，但胸内术后并发乳糜胸，经对症处理后治愈。

假性主动脉瘤切除术

麻醉和体位：全身麻醉和气管插管。在分离主动脉弓时应沿主动脉外壁进行，注意避免其周围结构，包括肺动脉，迷走神经和喉返神经损伤，远端宜靠近损伤区，尽可能保留更多肋间血管血流。6.先开放下端和锁骨下动脉阻闭钳，排除人造血管腔内积气，然后缓慢松开上端阻闭钳，重建降主动脉血流（图6.2.2.1-2）。

主动脉缩窄成形术

改良锁骨下动脉垂片成形术又包括Meier保存左锁骨下动脉的垂片成形术及应用内乳动脉重建左上肢血供的锁骨下动脉垂片成形术。亦可在左颈总动脉与左锁骨下动脉间安置无创血管钳，另一把血管钳阻闭缩窄段远端之降主动脉。术中注意要点：1.主动脉缩窄病人常伴有丰富的侧支循环，进胸时对胸壁切口的出血点须一一仔细结扎。

前斜角肌综合征

中斜角肌在三个斜角肌中最大最长，起于下六颈椎横突的后结节，止于第一肋骨的上面，在斜角肌结节与锁骨下沟之间。病因学：本病与神经血管束通过斜角肌构成的三角间隙有关。3.锁骨下动脉与臂丛神经同时受压与颈肋的症状相同。压迫肌肉引出重压痛与放射痛，颈部伸直加重疼痛。有时手部出现过敏与寒凉、运动障碍及反射消失。

动脉先天畸形

概述：畸形性吞咽困难（dysphagiaduetovasculardeformity）早在1787年由Bayford提出，是因右锁骨下动脉起始部发育畸形并走行异常而压迫食管引起吞咽困难的疾病。气管压迫症状：右位主动脉弓和左主动脉韧带、双主动脉弓可出现气管压迫症状，表现气促和喘鸣。迷走右锁骨下动脉可结扎及切断位于食管后壁的血管；

畸形性吞咽困难

概述：畸形性吞咽困难（dysphagiaduetovasculardeformity）早在1787年由Bayford提出，是因右锁骨下动脉起始部发育畸形并走行异常而压迫食管引起吞咽困难的疾病。气管压迫症状：右位主动脉弓和左主动脉韧带、双主动脉弓可出现气管压迫症状，表现气促和喘鸣。迷走右锁骨下动脉可结扎及切断位于食管后壁的血管；

先天性主动脉弓畸形

右位主动脉弓、左侧动脉韧带、食管后异位左锁骨下动脉：这种情况形成的血管环可经左胸切断结扎动脉韧带，在食管左侧切断结扎右锁骨下动脉，并将降主动脉与食管解剖分离后，与胸壁筋膜缝合固定。第3对鳃动脉弓形成颈总动脉和一部分颈内动脉，第4对鳃动脉弓左侧形成主动脉弓，右侧形成无名动脉和右锁骨下动脉干。

体-肺动脉分流术

许多研究结果证实三尖瓣环直径的测量是间接估计右室腔大小的较好方法，也是判定手术适应证的较好指标。－3之间，采用跨瓣补片加宽右心室流出道，不闭合卵圆孔，但应同时施行体-肺动脉分流。如施行改良锁骨下动脉或无名动脉-肺动脉分流手术则为侧卧位，如施行主动脉-肺动脉分流术则为仰卧位或右侧卧位。

主动脉缩窄旁路移植术

锁骨下动脉及其分支对缩窄远端的血液供应起着重要作用，它与肋间动脉特别是第4～9.缝合最后一针时应松解人造血管的阻闭钳，使其管腔内充盈血液，排尽积气，再抽紧缝线并予结扎。吻合完毕再松解升主动脉的阻闭钳。术中注意要点：1.主动脉缩窄病人常伴有丰富的侧支循环，进胸时对胸壁切口的出血点须一一仔细结扎。

迂回缩窄段的主动脉旁路移植术

锁骨下动脉及其分支对缩窄远端的血液供应起着重要作用，它与肋间动脉特别是第4～9.缝合最后一针时应松解人造血管的阻闭钳，使其管腔内充盈血液，排尽积气，再抽紧缝线并予结扎。吻合完毕再松解升主动脉的阻闭钳。术中注意要点：1.主动脉缩窄病人常伴有丰富的侧支循环，进胸时对胸壁切口的出血点须一一仔细结扎。

主动脉缩窄搭桥移植术

锁骨下动脉及其分支对缩窄远端的血液供应起着重要作用，它与肋间动脉特别是第4～9.缝合最后一针时应松解人造血管的阻闭钳，使其管腔内充盈血液，排尽积气，再抽紧缝线并予结扎。吻合完毕再松解升主动脉的阻闭钳。术中注意要点：1.主动脉缩窄病人常伴有丰富的侧支循环，进胸时对胸壁切口的出血点须一一仔细结扎。

法乐四联症

由此向后将织片与三尖瓣隔瓣叶基部连续缝合，再向上与无冠瓣下方的右心室心肌、主动脉瓣环相缝合，补片与主动脉瓣环缝合时应注意避免损伤主动脉瓣叶，然后向前到达心室上嵴。肺部血供来自未闭的动脉导管、升主动脉、主动脉与肺动脉之间的侧支循环分支，或来自支气管动脉、肋间动脉或锁骨下动脉的分支。

冠状动脉异位起源

1966年Cooley应用大隐静脉作主动脉-左冠状动脉旁路移植术。但锁骨下动脉长度不足者则不能施行吻合术，术后吻合口张力太大，或锁骨下动脉扭曲均易引致吻合口不通畅，影响治疗效果，因而临床上未能得到推广应用。左心室广泛纤维化，以心内膜下区最为显著，常有心肌梗塞病灶。选择性左心室造影尚有助于诊断二尖瓣关闭不全。

左前弓切断缝合术

手术名称：左前弓切断缝合术分类：心血管外科/先天性血管环手术/双主动脉弓的手术治疗ICD编码：39.5904概述：双主动脉弓是最常见的血管环畸形，升主动脉分为左、右两个动脉弓，左前弓经气管前延伸至左侧，右后弓越过气管和食管后，两弓汇成降主动脉，亦可不相汇合分别沿脊柱左、右侧下降形成双降主动脉。取右侧卧位。

Naffziger氏综合征

病因病理病机：由于在前斜角肌和中、后斜角肌间经行的臂丛和锁骨下动脉在两肌间受压引起。运动障碍出现较迟，表现为肌无力和肌萎缩,主见于手部小肌.（六）颈椎后纵韧带骨化症（ossificationofposteriorlongudinalligment）临床表现出脊髓型颈椎病相似，以前多认为是颈椎病的一个类型，现明确为一种独立的疾病。

右后弓切断缝合术

手术名称：右后弓切断缝合术分类：心血管外科/先天性血管环手术/双主动脉弓的手术治疗ICD编码：39.5905概述：双主动脉弓是最常见的血管环畸形，升主动脉分为左、右两个动脉弓，左前弓经气管前延伸至左侧，右后弓越过气管和食管后，两弓汇成降主动脉，亦可不相汇合分别沿脊柱左、右侧下降形成双降主动脉。取右侧卧位。

颈肋

颈肋的病因：颈肋的病因有外伤、肩部负重、骨膜炎、肩下垂、第一肋骨畸形、前斜角肌肥厚、异常纤维束带等。肩胛带下垂、高位胸骨、第一肋骨高位、低位臂丛与前斜角肌肥厚均能引起与颈肋相似的症状，因为它们都压迫臂丛神经与锁骨下动脉而产生症状。颈椎关节病：颈椎X线片显示椎间孔狭窄或椎体后缘有骨质增生。

冠状动脉异常起源于肺动脉

1953年Mustard和1957年Apley分别应用左颈总动脉和锁骨下动脉与左冠状动脉杯片吻合，1966年，Cooley在肺动脉内缝闭左冠状动脉干或左前降冠状动脉开口和应用大隐静脉冠状动脉旁路移植术治疗此畸形，获得成功。发病机制：胚胎发育异常：冠状动脉的正常发育必须有主动脉窦长出冠状动脉芽，并与心外膜下冠状动脉血管丛连接。

血栓动脉内膜剥脱术

手术名称：动脉血栓内膜切除术别名：动脉内膜切除术；血栓内膜摘除术；血栓动脉内膜剥脱术分类：心血管外科/多发性大动脉炎手术/主动脉弓综合征的手术治疗ICD编码：38.1401概述：主动脉弓综合征按照分类属于Ⅰ型大动脉炎。3.应用无创血管钳分别钳夹无名动脉根部，右锁骨下动脉及右颈总动脉闭塞远端，不必外转流。

动脉血栓内膜切除术

手术名称：动脉血栓内膜切除术别名：动脉内膜切除术；血栓内膜摘除术；血栓动脉内膜剥脱术分类：心血管外科/多发性大动脉炎手术/主动脉弓综合征的手术治疗ICD编码：38.1401概述：主动脉弓综合征按照分类属于Ⅰ型大动脉炎。3.应用无创血管钳分别钳夹无名动脉根部，右锁骨下动脉及右颈总动脉闭塞远端，不必外转流。

动脉内膜切除术

手术名称：动脉血栓内膜切除术别名：动脉内膜切除术；血栓内膜摘除术；血栓动脉内膜剥脱术分类：心血管外科/多发性大动脉炎手术/主动脉弓综合征的手术治疗ICD编码：38.1401概述：主动脉弓综合征按照分类属于Ⅰ型大动脉炎。3.应用无创血管钳分别钳夹无名动脉根部，右锁骨下动脉及右颈总动脉闭塞远端，不必外转流。

血栓动脉内膜切除术

手术名称：动脉血栓内膜切除术别名：动脉内膜切除术；血栓内膜摘除术；血栓动脉内膜剥脱术分类：心血管外科/多发性大动脉炎手术/主动脉弓综合征的手术治疗ICD编码：38.1401概述：主动脉弓综合征按照分类属于Ⅰ型大动脉炎。3.应用无创血管钳分别钳夹无名动脉根部，右锁骨下动脉及右颈总动脉闭塞远端，不必外转流。

动脉内膜血栓切除术

手术名称：动脉血栓内膜切除术别名：动脉内膜切除术；血栓内膜摘除术；血栓动脉内膜剥脱术分类：心血管外科/多发性大动脉炎手术/主动脉弓综合征的手术治疗ICD编码：38.1401概述：主动脉弓综合征按照分类属于Ⅰ型大动脉炎。3.应用无创血管钳分别钳夹无名动脉根部，右锁骨下动脉及右颈总动脉闭塞远端，不必外转流。

血栓内膜摘除术

手术名称：动脉血栓内膜切除术别名：动脉内膜切除术；血栓内膜摘除术；血栓动脉内膜剥脱术分类：心血管外科/多发性大动脉炎手术/主动脉弓综合征的手术治疗ICD编码：38.1401概述：主动脉弓综合征按照分类属于Ⅰ型大动脉炎。3.应用无创血管钳分别钳夹无名动脉根部，右锁骨下动脉及右颈总动脉闭塞远端，不必外转流。

胸膜外胸廓改形

手术名称：胸膜外胸廓成形术别名：胸廓外成形术；麻醉和体位：气管内插管，静脉复合麻醉。第1肋骨短小，呈水平位，其上前部有锁骨下静脉经过，前斜角肌肌腱附着点之后为锁骨下动脉，第1肋后端及第1胸椎横突前为臂丛神经根，在剥离第1肋骨骨膜及切除时，必须注意保护上面的血管神经，在骨膜鞘中操作可避免对它们的损伤。

胸膜外胸廓成形术

手术名称：胸膜外胸廓成形术别名：胸廓外成形术；麻醉和体位：气管内插管，静脉复合麻醉。第1肋骨短小，呈水平位，其上前部有锁骨下静脉经过，前斜角肌肌腱附着点之后为锁骨下动脉，第1肋后端及第1胸椎横突前为臂丛神经根，在剥离第1肋骨骨膜及切除时，必须注意保护上面的血管神经，在骨膜鞘中操作可避免对它们的损伤。

颈肋畸形

起病症状：视病理解剖改变的程度、受压组织的部位及个体差异等不同，颈肋畸形起病症状亦不尽一致，其中多见的有：（1）前臂尺侧及小指麻木感：前臂尺侧及小指麻木感最为多见，约占40%左右。（4）手部缺血症状：如果颈肋引起锁骨下动脉受压，则可出现手部的肿胀、发冷、苍白及刺痛感；

双入口心室姑息手术

手术步骤：1.改良锁骨下动脉与肺动脉分流术、肺动脉带缩术以及双向腔肺动脉分流术参见“法洛四联症”、“室间隔缺损”和“三尖瓣闭锁”中详细介绍，兹不赘述。肺血管阻力低肺充血时，则应检查是否有主动脉弓部阻塞。2.发绀术后发绀可能由于低心排出量综合征、贫血、肺水肿、胸腔积液、气胸以及肺血流减少引起。

心室双入口的姑息手术治疗

手术步骤：1.改良锁骨下动脉与肺动脉分流术、肺动脉带缩术以及双向腔肺动脉分流术参见“法洛四联症”、“室间隔缺损”和“三尖瓣闭锁”中详细介绍，兹不赘述。肺血管阻力低肺充血时，则应检查是否有主动脉弓部阻塞。2.发绀术后发绀可能由于低心排出量综合征、贫血、肺水肿、胸腔积液、气胸以及肺血流减少引起。

先天性主动脉缩窄

图5Walker手术人造血管旁路移植术：主动脉缩窄段病变位于左锁骨下动脉近端的主动脉弓，或降主动脉长段缩窄的病例，前者可用一段人造血管移植于升主动脉与胸降主动脉之间。7对肋间动脉。主动脉缩窄引致的缩窄段近端高血压和侧支循环的形成，以及併发的先天性心脏血管畸形严重影响循环系统的正常功能，威胁病人寿命。

缩窄段切除及人造血管移植术

而主动脉弓中断者则其管腔完全闭塞（图6.9.2-0-2～锁骨下动脉及其分支对缩窄远端的血液供应起着重要作用，它与肋间动脉特别是第4～②侧支循环发育不良，术中阻断降主动脉后远端压力降至50mmHg以下；术中注意要点：1.主动脉缩窄病人常伴有丰富的侧支循环，进胸时对胸壁切口的出血点须一一仔细结扎。

缩窄段切除及人造血管植入术

而主动脉弓中断者则其管腔完全闭塞（图6.9.2-0-2～锁骨下动脉及其分支对缩窄远端的血液供应起着重要作用，它与肋间动脉特别是第4～②侧支循环发育不良，术中阻断降主动脉后远端压力降至50mmHg以下；术中注意要点：1.主动脉缩窄病人常伴有丰富的侧支循环，进胸时对胸壁切口的出血点须一一仔细结扎。

两-冠状动脉系统重建术

1953年Mustard和1957年Apley分别应用左颈总动脉和锁骨下动脉与左冠状动脉杯片吻合，1966年，Cooley在肺动脉内缝闭左冠状动脉干或左前降冠状动脉开口和应用大隐静脉冠状动脉旁路移植术治疗此畸形，获得成功。5d病情好转后施行紧急主动脉植入术。向升主动脉灌注温血心脏停搏液，观察吻合口有无漏血，必要时加缝几针止血。

双冠状动脉系统重建术

1953年Mustard和1957年Apley分别应用左颈总动脉和锁骨下动脉与左冠状动脉杯片吻合，1966年，Cooley在肺动脉内缝闭左冠状动脉干或左前降冠状动脉开口和应用大隐静脉冠状动脉旁路移植术治疗此畸形，获得成功。5d病情好转后施行紧急主动脉植入术。向升主动脉灌注温血心脏停搏液，观察吻合口有无漏血，必要时加缝几针止血。

右位主动脉弓伴左位动脉导管未闭或动脉韧带切断缝合术

2.在处理先天性血管环时应注意避免误伤喉返神经，因喉返神经位置常有变异，在双主动脉弓者喉返神经可直接绕过主动脉，并可绕过动脉导管或动脉韧带。在迷生锁骨下动脉喉返神经可绕过甲状腺下动脉或由迷走神经发出后直接进入喉部。术后仍有明显呼吸困难者应行气管切开，插入超过梗阻部位的长气管导管，必要时行机械呼吸。

左位未闭动脉导管或动脉韧带切断缝合术

2.在处理先天性血管环时应注意避免误伤喉返神经，因喉返神经位置常有变异，在双主动脉弓者喉返神经可直接绕过主动脉，并可绕过动脉导管或动脉韧带。在迷生锁骨下动脉喉返神经可绕过甲状腺下动脉或由迷走神经发出后直接进入喉部。术后仍有明显呼吸困难者应行气管切开，插入超过梗阻部位的长气管导管，必要时行机械呼吸。

锁骨下动脉(颈总动脉)-静脉-颈外动脉(颞浅动脉)吻合术+颞浅动脉-大脑中动脉吻合术

适应症：锁骨下动脉（颈总动脉）-静脉-颈外动脉（颞浅动脉）吻合术+颞浅动脉-大脑中动脉吻合术适用于：1.颈内动脉和颈总动脉狭窄或闭塞，而颈外动脉则由于通过颈部的侧支血管从椎动脉获得血液尚能保持通畅，但由于供血不足而产生脑缺血症状者。（4）吻合血管：做皮下隧道，将静脉经皮下隧道从锁骨下动脉处引向耳前切口。

乳腺癌的介入治疗

名称：乳腺癌的介入治疗概述：乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤。适应证：乳腺癌是适合于动脉灌注化疗的肿瘤之一。由于解剖学的特点，左、右两侧锁骨下动脉分别起源于主动脉弓和无名动脉。首先在锁骨下动脉起始端行动脉DSA造影，密切观察胸廓内动脉、胸外侧动脉和肩胛下动脉的起始和走行，以及它们与肿瘤的关系。

多发性大动脉炎

由于本病病因不明，临床表现复杂，故命名众多，如：主动脉弓综合征、慢性锁骨下动脉、颈动脉梗阻综合征、Martorell综合征、特发性动脉炎、年轻女性动脉炎、Takayasu动脉炎等，而我国则称之多发性大动脉炎。采用血管重建、旁路移植术无须广泛分离粘连，手术操作作较简单，可保留已建立的侧支循环，疗效尚满意，是首选方法。

主动脉弓连续性重建术

B型：中断位于左颈总动脉与左锁骨下动脉之间，约占55%。各型主动脉弓中断又因弓部结构及其分支的异常可有某些变异类型或亚型，包括右锁骨下动脉起自主动脉弓中断的远侧、右锁骨下动脉起源于右颈总动脉、右侧动脉导管或右侧降主动脉、异位动脉导管未闭在右锁骨下动脉与右肺动脉之间或右肺动脉起源于升主动脉等。

主动脉连续性重建术

B型：中断位于左颈总动脉与左锁骨下动脉之间，约占55%。各型主动脉弓中断又因弓部结构及其分支的异常可有某些变异类型或亚型，包括右锁骨下动脉起自主动脉弓中断的远侧、右锁骨下动脉起源于右颈总动脉、右侧动脉导管或右侧降主动脉、异位动脉导管未闭在右锁骨下动脉与右肺动脉之间或右肺动脉起源于升主动脉等。

缩窄段切除端-端吻合术

若左锁骨下动脉发育不全或缩窄段位于左颈总动脉和左锁骨下动脉间，则只有右侧躯干形成侧支循环（图6.9.1-0-7）。动脉韧带亦应结扎切断。若肋间动脉呈瘤样扩张时，亦可先显露主动脉缩窄段，置无创血管钳于缩窄段的上、下端，将缩窄段切断，将远端降主动脉翻转，即可良好的显露肋间动脉，予以结扎切断（图6.9.1-1）。

主动脉缩窄段切除及主动脉对端吻合术

若左锁骨下动脉发育不全或缩窄段位于左颈总动脉和左锁骨下动脉间，则只有右侧躯干形成侧支循环（图6.9.1-0-7）。动脉韧带亦应结扎切断。若肋间动脉呈瘤样扩张时，亦可先显露主动脉缩窄段，置无创血管钳于缩窄段的上、下端，将缩窄段切断，将远端降主动脉翻转，即可良好的显露肋间动脉，予以结扎切断（图6.9.1-1）。

主动脉缩窄段切除和端端吻合矫治术

若左锁骨下动脉发育不全或缩窄段位于左颈总动脉和左锁骨下动脉间，则只有右侧躯干形成侧支循环（图6.9.1-0-7）。动脉韧带亦应结扎切断。若肋间动脉呈瘤样扩张时，亦可先显露主动脉缩窄段，置无创血管钳于缩窄段的上、下端，将缩窄段切断，将远端降主动脉翻转，即可良好的显露肋间动脉，予以结扎切断（图6.9.1-1）。

缩窄段切除及主动脉对端吻合术

若左锁骨下动脉发育不全或缩窄段位于左颈总动脉和左锁骨下动脉间，则只有右侧躯干形成侧支循环（图6.9.1-0-7）。动脉韧带亦应结扎切断。若肋间动脉呈瘤样扩张时，亦可先显露主动脉缩窄段，置无创血管钳于缩窄段的上、下端，将缩窄段切断，将远端降主动脉翻转，即可良好的显露肋间动脉，予以结扎切断（图6.9.1-1）。