3 疾病別名
非何傑金淋巴瘤,non-Hodgkin lymphoma
7 疾病描述
惡性淋巴瘤除霍奇金淋巴瘤外都爲非霍奇金淋巴瘤。非霍奇金淋巴瘤不是單純的一個疾病整體，從形態學和免疫學特徵來看，非霍奇金淋巴瘤是單克隆擴展的結果，其組成上的優勢惡性細胞可來源於淋巴細胞整個分化進展的不同階段，保持有與其分化位點相應的正常細胞極其相似的形態、功能特徵和遷移形式，這就決定了不同類型非霍奇金淋巴瘤所表現在生物學、組織學、免疫學及臨牀表現和自然轉歸方面廣泛的差異性。
8 症狀體徵
原發性縱隔非霍奇金淋巴瘤發病率＜20%。在T 淋巴母細胞淋巴瘤中，縱隔淋巴結腫大是常見的首發症狀，發生率＞50%。與霍奇金淋巴瘤不同的是縱隔腫塊巨大，浸潤性生長，生長速度快，常伴有胸腔積液和氣道阻塞。上腔靜脈梗阻較常見於縱隔非霍奇金淋巴瘤。其他局部表現同縱隔霍奇金淋巴瘤。原發性縱隔非霍奇金淋巴瘤全身症狀少，無特異性。還有值得注意的是非霍奇金淋巴瘤起病較急，平均出現症狀時間爲1～3 個月，就診時往往已有結外轉移，表現爲該部位相應的症狀。
1.瀰漫性大細胞淋巴瘤 這類淋巴瘤是由中心濾泡細胞、T 淋巴母細胞、B淋巴母細胞等不同類型的細胞組成。好發於35 歲以下的年輕人，女性較男性多2 倍。75%以上的病人有症狀，並且症狀嚴重，包括氣短、胸痛、咳嗽、疲勞不適、體重下降或上腔靜脈綜合徵。
2.淋巴母細胞淋巴瘤 這類淋巴瘤來源於胸腺細胞，早期可有骨髓損害，常發展爲白血病。見於33%非霍奇金淋巴瘤的兒童及5%的成人。發病高峯在10～30 歲，男孩患病是女孩的2 倍。症狀嚴重，有的出現急性呼吸困難。發病時91%的病人爲Ⅲ期或Ⅳ期的晚期病。
9 疾病病因
一般認爲有以下幾種原因：
1.病毒感染 非霍奇金淋巴瘤有地理分佈的特點，1958 年在烏干達兒童中發現幾例淋巴瘤病例，同時在巴布亞新幾內亞也有類似的報道，後來才認識到可能是EBV 病毒感染所致。
2.遺傳學異常
3.免疫缺陷性疾病 嚴重臨牀免疫缺陷的原發免疫缺陷性綜合徵(PIDS)，是人類發生惡性腫瘤的最高危險因素之一，而繼發於人類免疫缺陷病毒(HIV)感染的獲得性免疫缺陷性疾病，或同種器官移植和某些非腫瘤性疾病醫療所導致的免疫持續抑制狀態，造成了淋巴增生性疾病的發生明顯上升。
10 病理生理
由於原發於縱隔的非霍奇金淋巴瘤主要是下列兩類，現分別描述：
1.大細胞淋巴瘤 大細胞淋巴瘤有時也稱硬化性瀰漫性大細胞淋巴瘤，近年來應用表型及基因探針技術追蹤其來源和分化，證單一的大細胞組成。細胞大，胞質豐富，核呈圓形或卵圓形，染色質明顯而分散，核仁突出。機化性硬化較少，可能與腫瘤壞死有關。
(1)T 細胞免疫母細胞肉瘤：表現出更多的外周T 細胞淋巴瘤的特徵。細胞表現爲多形性，從體積小核捲曲的淋巴樣細胞到大細胞都有，大細胞胞質豐富，大而分葉的細胞核，核仁明顯。基質富含毛細血管後小靜脈、有明顯的細小網狀膠原纖維，機化性硬化雖然不很明顯，見不到濾泡中心細胞淋巴瘤所具有的粗大的互相交錯結合的纖維束。T 細胞免疫母細胞肉瘤可表達高分化T 細胞抗原，但不表達TdT(早期表現型)，這一點與淋巴母細胞瘤正相反。
(2)伴有硬化的濾泡中心細胞瘤：有別於全身性濾泡中心細胞淋巴瘤。它是B 細胞表現型，伴有侷限性硬化區。這種腫瘤更常見於女性，好發於30 歲左右(許多非霍奇金淋巴瘤好發於50～60 歲)，常伴有上述腔靜脈梗阻及淋巴瘤症狀，易在縱隔內向周圍浸潤。細胞譜系爲B 細胞型，分化明顯不同，從表面免疫球蛋白陰性的早期B 細胞，到分化末期的漿細胞型，實際上這種腫瘤有些是原發性胸腺B 細胞淋巴瘤。腫塊位於縱隔，常引起上腔靜脈綜合徵。B 細胞型有侵犯性。常有更廣泛的胸腔內外侵襲。儘管非霍奇金淋巴瘤出現於任何年齡組，但縱隔佔位多見於年輕人，大多＜35 歲。
2.淋巴母細胞淋巴瘤 淋巴母細胞是一個沿用了血液學中的習慣用語存在已久的名詞，並沒有表明它在淋巴細胞分化發育中的地位。“淋巴母細胞瘤”的概念也比較混亂，狹義上僅指T 細胞的一小部分。“淋巴母細胞瘤”的共同特點如下：①來自“淋巴母細胞”，即在成人淋巴組織中沒有相對應的一種細胞，這也是與其他各類淋巴瘤所不同的特點；②瘤細胞皆中等大，胞質少，核染色質粉塵樣細，核仁不顯着，核分裂象容易找到，由於瘤細胞的高度轉換率，病變中往往可見“滿天星現象”(腫瘤組織中散在有細胞碎片的巨噬細胞)；③常常侵犯末梢血而成爲白血病。
淋巴母細胞淋巴瘤：40%～80%的淋巴母細胞淋巴瘤病人表現爲原發性縱隔佔位。一般認爲來源於胸腺組織，爲具有浸潤性表現的前縱隔佔位，可侵犯骨髓並經常演變爲白血病。淋巴母細胞淋巴瘤的特徵如下：
(1)發病時已爲晚期病變，91%的病人爲Ⅲ期或Ⅳ期病變。
(5)最初對放療有反應，但大部分病人會復發。
淋巴母細胞淋巴瘤在組織學上可分爲扭曲核淋巴細胞型、非扭曲核淋巴細胞型和大細胞型，其中扭曲核淋巴細胞型和非扭曲核淋巴細胞型首先侵犯縱隔，在大多數淋巴母細胞淋巴瘤中，有中間分化(CD1+，CD4+，或CD8+)或成熟(CD3+)的T細胞存在(分別爲62%和32%)，那些有T 細胞中間分化的病人常有縱隔腫塊。急性T 淋巴細胞白血病與淋巴母細胞淋巴瘤有相似的形態學和臨牀特點。接近70%的病人有縱隔佔位。
11 診斷檢查
診斷：臨牀檢查必須十分仔細。特別是頸部淋巴結應仔細檢查，最好站在病人身後仔細觸診。耳前、耳後、枕後、鎖骨上下區、胸骨上凹均應仔細檢查。腹部檢查時要注意肝臟的大小和脾臟是否腫大可採取深部觸診法。還應注意口咽部檢查及直腸指診。確診依賴於病理檢查。
其他輔助檢查：
1.X 線檢查 縱隔非霍奇金淋巴瘤累及上縱隔常表現爲單側非對稱性淋巴結腫大，淋巴結間界限清楚，很少有融合徵象。侵犯後縱隔淋巴結致椎旁線增寬，侵犯心緣旁淋巴結組織使心緣模糊，造成“輪廓徵”陽性爲非霍奇金淋巴瘤的特異性X 線改變。非霍奇金淋巴瘤較霍奇金淋巴瘤更常見單個淋巴結或一組淋巴結腫大。非霍奇金淋巴瘤的肺內病變較多見。肺內病變主要在下肺野可見胸膜下斑塊和胸膜下結節，胸膜下斑塊在正位片上表現爲境界稍模糊的團塊影，在切線位片上表現爲清晰的弧形團塊影，基底寬並貼於胸膜表面，病變中央區向肺內突入。胸膜下結節在正位胸片上呈邊緣粗糙的團塊影，常鄰近肺裂，外側緣貼於胸膜表面，內側緣突向肺野表面。胸膜下斑塊和胸膜下結節均傾向於分散而非聚集；胸腔積液十分常見。
2.CT 掃描 胸部CT 掃描也是常規的影像學檢查。胸部CT 上可見不規則佔位並可侵犯靜脈造成梗阻。而腹部及盆腔CT 可明確侵犯部位爲精確分期提供依據，並指導預後。
12 鑑別診斷
大部分腫瘤細胞表現爲瀰漫性高度分化的特點，具有不充實的細胞質，較小的細胞核。有絲分裂象多見，有較強的膦酸酯酶活性。腫瘤一般位於胸腺部位，並表現出不同的症狀，依靠常規透視及CT 檢查無法把它與其他類型的縱隔淋巴瘤鑑別開。
13 治療方案
治療有賴於病人年齡及是否存在淋巴瘤和白血病。在兒童，以化療爲主常使用LSA2-L2 方案。但此方案只能治癒一半的患兒。非霍奇金淋巴瘤Ⅰ期及Ⅱ期對放療比較敏感，但複發率高。由於非霍奇金淋巴瘤的蔓延途徑不是沿淋巴區，因此“斗篷”和倒“Y”式大面積不規則照射的重要性遠較霍奇金病爲差，而且治療劑量比霍奇金病要大。惡性度較低的Ⅰ～Ⅱ期非霍奇金淋巴瘤可單獨使用放療。化療的療效決定於病理組織類型，對於中度惡性組的病人均應給予聯合化療。聯合化療的成功關鍵在於：①避免過長的無治療間歇期；②短時間的強化治療；③中樞神經系統的防治。化療方案有COP、CHOP、C-MOPP(MOPP+環磷酰胺)和BACOP(CHOP＋博來黴素)等每月1 療程，可使70%的病人獲得全部緩解，而35%～40%可有較長期緩解率。新一代化療方案尚有m-BACOD、ProMACE-MOPP 等，可使長期無病存活期病人增至55%～60%。新方案中添加中等劑量甲氨蝶呤，目的是防止中樞神經系統淋巴瘤。更強烈的第叄代化療方案尚有COP-PLAM-Ⅲ及MACOP-B，可使長期無病存活增加至60%～70%，但因毒性較大，所以不適於老年及體弱者。高度惡性組都應給予強效聯合化療，因爲它進展較快，如不治療，幾周或幾個月內病人可死亡，目前治療效果以第二代和第叄代聯合化療較佳。外科手術不是初始方案，但爲確診而行活檢也是必需的。
1.瀰漫性大細胞淋巴瘤 確診後應化療，放療適用於病竈巨大者，因爲化療後巨大病竈處易復發。單純放療對於Ⅱ期的病人並不合適，而在Ⅰ期的病人則有40%的複發率，所以目前對於Ⅰ和Ⅱ期的病人採用聯合化療方案。是否額外增加放療尚不明確。對於Ⅲ期和Ⅳ期的病人主要以強化聯合化療爲主。CHOP 方案是目前廣泛使用的方案之一，但是容易產生耐藥性。治療持續6～8 個月，此方案有明顯的骨髓抑制。55%～85%的病人最初可緩解，但其中只有一半的病人2 年後可治癒。如果沒有取得完全緩解則預後較差，大部分病人在2 年內死亡。目前有學者正在研究幹細胞移植的可能性。