自體大隱靜脈倒置移植

1 手術名稱

自體大隱靜脈倒置轉流術

2 別名

自體大隱靜脈倒置移植；倒置大隱靜脈旁路術

3 分類

普通外科/血管手術/慢性股動脈-膕動脈硬化性閉塞手術

4 ICD編碼

39.2901

5 概述

自體大隱靜脈倒置轉流術用於慢性股動脈-膕動脈硬化性閉塞的手術治療。 股動脈、膕動脈硬化性閉塞是下肢最常見的動脈疾患，約佔下肢動脈病變的50%～60%。病人以60歲以上者居多。引起股動脈、膕動脈閉塞的病因主要是動脈粥樣硬化。動脈閉塞的部位常常位於大動脈的起點或分叉的開口處，多見於股淺動脈，尤其是內收肌管內的一段。

股動脈、膕動脈硬化性閉塞的治療目的是恢復血流的暢通。對病變段較短的病例可以採用動脈內膜剝脫術，方法是顯露病變段動脈，兩端阻斷後於前壁縱行切開外膜，行內膜下剝離並切除病變段內膜，兩斷端內膜仔細修剪整齊後重新縫合外膜切口。對病變範圍較爲廣泛的病例可採用自體大隱靜脈移植術。自體大隱靜脈移植術包括倒置大隱靜脈和不倒置大隱靜脈兩種方法。

手術相關解剖見圖1.17.1.1-1，1.17.1.1-2。

6 適應症

股、膕動脈硬化性閉塞，根據其動脈閉塞的程度不同，可分3級：Ⅰ級有較嚴重的間歇性跛行，影響日常生活和工作。Ⅱ級有中度或重度靜息性疼痛，用非手術療法症狀不能緩解。Ⅲ級肢體遠端出現不同程度的壞疽，疼痛更爲劇烈。對Ⅰ級的患者，治療的目的是改善症狀，如果間歇性跛行不嚴重，不影響日常生活及工作，可以不做手術；若間歇性跛行嚴重，影響日常工作及生活，應列爲手術的主要適應證。Ⅱ、Ⅲ級患者，治療的目的是保留肢體。因此疼痛嚴重、尚未出現肢體壞疽是最好的手術適應證；肢體已出現壞死，但僅侷限於末端，手術也可能有較好的效果。

7 禁忌症

1.病變過於廣泛，閉塞已超過膕動脈分叉以下或遠端動脈雖然未閉塞但動脈壁沒有吻合的條件。

2.肢體已有壞死並有繼發感染，特別是感染已擴散到踝關節以上。

3.年老體弱有心肺功能不全等其他疾病。

8 術前準備

1.詳細瞭解病情，做下肢動脈造影，瞭解閉塞的程度及範圍。

2.做下肢靜脈造影，瞭解大隱靜脈及下肢深靜脈的通暢情況。

3.對已有末端肢體壞死並有輕度感染的患者，應提早應用抗生素，有效控制感染不使擴散。

9 麻醉和體位

可採用全身麻醉或硬膜外麻醉。患者取仰臥位，手術側膝關節彎曲30°～60°，大腿外旋，膝關節下方墊以沙袋。肢體末端已有壞死或潰瘍者，必須完全與手術野隔絕。

10 手術步驟

1.切口  根據需要選做腹股溝、大腿內側及膝關節內側切口。要求有合適的長度，既能取出大隱靜脈，又能充分顯露近端擬做架橋的總股動脈及股淺、股深動脈，遠端切口則要求充分顯露膕動脈的遠端部分（圖1.17.1.1-3）。

2.摘取大隱靜脈並檢查大隱靜脈，用生理鹽水肝素溶液沖洗備用。

3.顯露股總動脈  切開深筋膜，分離肌肉，打開股鞘，顯露股總動脈並向下解剖，分別遊離出股淺動脈及股深動脈，穿過橡皮帶以備控制血流，或可用阻斷鉗控制血流（圖1.17.1.1-4）。

4.顯露膕動脈  膝關節內側，股骨內髁後2橫指處做弧形切口，切開深筋膜及縫匠肌，在內收肌肌腱的下方即能發現膕動脈（圖1.17.1.1-5）。

5.築成靜脈隧道  在內收肌管前，縫匠肌的深處用手指或擴張器築成隧道。並使倒置的大隱靜脈通過隧道，謹防扭曲（圖1.17.1.1-6）。在閉塞部位下方可顯露膕動脈下段（圖1.17.1.1-7）。

6.旁路血管吻合  兩端吻合的先後可自由選擇。先吻合遠端，操作較爲便利。剪開大隱靜脈近心端後壁約0．5cm，將其修剪成魚口狀（圖1.17.1.1-8）。控制膕動脈血流，在其前壁做一縱行切口，長度與擴大了的大隱靜脈口徑相一致。從兩角開始用5-0線做單層連續外翻縫合（圖1.17.1.1-9）。吻合完成後，經移植大隱靜脈的另一端開口注入生理鹽水肝素溶液，檢查血管是否通暢，吻合口有無滲漏，如有滲漏必須修補。

在股深動脈與股淺動脈交界處下方，將大隱靜脈遠端與股淺動脈做吻合（圖1.17.1.1-10）。移去大隱靜脈上的血管鉗及股動脈上的控制帶使遠近端血管立即充盈，吻合完成（圖1.17.1.1-11）。

7.關閉切口  吻合完成後，仔細止血，不放置引流，分別關閉各段切口。

11 術中注意要點

1.無論是倒置或不倒置自體大隱靜脈移植，用作旁路的自體大隱靜脈長度要足夠，吻合不能有張力。

2.做血管吻合時，大隱靜脈內應充滿生理鹽水肝素溶液，吻合完成前應用肝素溶液沖洗吻合口，避免形成血栓。

3.用作旁路的大隱靜脈，避免內膜損傷，避免大隱靜脈扭曲。這些均直接影響手術成敗。

12 術後處理

自體大隱靜脈倒置轉流術術後做如下處理：

1.應用抗生素，防止各切口感染。

2.臥牀休息，抬高患肢。因手術後有不同程度的淋巴迴流障礙，下肢可能出現不同程度腫脹。如發生淋巴漏，應有良好的引流，嚴格無菌操作以防繼發感染。

3.密切觀察患肢血運改善情況。一般足背動脈搏動可以恢復。也可通過下肢血流圖等觀察療效。

4.如足背動脈搏動恢復後又減弱甚至消失，應做動脈造影觀察有無狹窄或血栓形成。