7 疾病概述
子宮內翻是指子宮底部向宮腔內陷入，甚至自宮頸翻出的病變，這是一種分娩期少見而嚴重的併發症，多數發生在第3 產程，如不及時處理，往往因休克、出血導致產婦在3～4h 內死亡。
(1)病史和產程處理：既往子宮內翻歷史，合併子宮發育不良如子宮畸形，雙胎妊娠，羊水過多，急產，立位生產，臍帶過短或相對過短，用力擠壓宮底或牽拉臍帶以協助娩出胎盤等，掌握上述臨牀資料有助於診斷子宮內翻。
(2)疼痛表現：疼痛的程度不一。輕者可以僅表現爲產後下腹墜痛或陰道墜脹感，重者可引起疼痛性休克。典型的子宮內翻的疼痛是第3 產程，牽拉臍帶或按壓宮底後突然出現劇烈的下腹痛，注意這種疼痛爲持續性，以便與子宮收縮痛區別。
(3)出血表現：子宮內翻後所表現的出血特點不一。慢性子宮內翻患者僅表現爲不規則陰道出血或月經過多；急性子宮內翻出血與胎盤剝離有關，胎盤未剝離者可以不出血，胎盤部分剝離和胎盤完全剝離者均可以表現爲大出血。
(4)感染表現：感染常見於慢性子宮內翻或急性子宮內翻各種方法復位後，既可以表現爲生殖系統局部感染，又可以表現爲盆腹腔腹膜炎甚至膿毒敗血症。
9 症狀體徵
1.症狀
(1)病史和產程處理：既往子宮內翻歷史，合併子宮發育不良如子宮畸形，雙胎妊娠，羊水過多，急產，立位生產，臍帶過短或相對過短，用力擠壓宮底或牽拉臍帶以協助娩出胎盤等，掌握上述臨牀資料有助於診斷子宮內翻。
(2)疼痛表現：疼痛的程度不一。輕者可以僅表現爲產後下腹墜痛或陰道墜脹感，重者可引起疼痛性休克。典型的子宮內翻的疼痛是第3 產程，牽拉臍帶或按壓宮底後突然出現劇烈的下腹痛，注意這種疼痛爲持續性，以便與子宮收縮痛區別。
(3)出血表現：子宮內翻後所表現的出血特點不一。慢性子宮內翻患者僅表現爲不規則陰道出血或月經過多；急性子宮內翻出血與胎盤剝離有關，胎盤未剝離者可以不出血，胎盤部分剝離和胎盤完全剝離者均可以表現爲大出血。
(4)感染表現：感染常見於慢性子宮內翻或急性子宮內翻各種方法復位後，既可以表現爲生殖系統局部感染，又可以表現爲盆腹腔腹膜炎甚至膿毒敗血症。
(5)休克：子宮內翻可以引起休克，休克的原因和機制因爲子宮內翻的臨牀表現不同而不同。急性子宮內翻疼痛嚴重者，可於子宮內翻後迅速出現疼痛性休克，發生相對較早，陰道出血與休克程度不符；急性子宮內翻合併產後大出血者如不及時控制出血、糾正貧血和改善微循環，可以併發失血性休克；同時疼痛和失血可以互相作用，導致休克加重。慢性子宮內翻由於慢性失血和滲出，同時合併各種嚴重感染，可以出現感染性休克。
(6)局部壓迫表現：除下腹部憋墜感外，患者可以出現排便和排尿困難。
2.體徵
(1)腹部檢查：急性子宮內翻腹部通常觸及不到規則的子宮輪廓，子宮明顯變低、變寬，子宮底部呈杯口狀或階梯狀；慢性子宮內翻可以僅表現爲腹膜炎的體徵。
(2)陰道檢查：急性子宮內翻陰道出血多少不一；胎盤可能剝離也可能未剝離，胎盤未剝離者更容易診斷；胎盤剝離者可以觸到或見到柔軟球形物塞滿產道或脫出陰道口，仔細檢查球形物上有宮頸環繞或發現輸卵管開口可以明確診斷。慢性子宮內翻者除急性子宮內翻的表現外還有慢性炎症的表現，炎性陰道分泌物，腫物表面潰瘍、出血、糜爛等。
10 疾病病因
子宮內翻多數由於第叄產程處理不當(約佔50%)，但其先決條件必須有子宮壁鬆弛和子宮頸擴張存在。其促成子宮內翻的因素有：
1.助產者強拉附着子宮底部的胎盤臍帶的結果，此時如臍帶堅韌不從胎盤上斷裂，加上用力撳壓鬆弛的子宮底就會發生子宮內翻。
2.臍帶過短或纏繞 胎兒娩出過程中過度牽拉臍帶也會造成子宮內翻。
3.先天性子宮發育不良或產婦過度衰弱，在產程中因咳嗽或第二產程用力屏氣，腹壓升高，也會造成子宮內翻。
11 病理生理
1.子宮壁薄弱，軟弱無力，特別是子宮底部薄弱，抵抗各種向宮腔的力的能力差，常見於先天性子宮發育不良，雙胎妊娠和病理性子宮內翻。病理性子宮內翻通常是宮底部各種腫瘤通過直接侵犯或慢性壓迫破壞周圍子宮平滑肌，不斷增大的腫瘤對肌壁產生慢性的向宮腔、宮頸甚至陰道的力，導致子宮內翻。
(1)作用在子宮底部的壓力不當通常見於胎兒娩出後，子宮處於鬆弛狀態，胎盤尚未剝離，特別是位於宮底部胎盤。助產者用力向陰道方向按壓子宮底部，導致子宮內翻。此種情況還見於子宮收縮乏力、宮腔積血，用力按壓宮底時，導致子宮內翻。
(2)作用於子宮底的拉力主要來源於臍帶，常見於下述情況：第叄產程子宮未收縮，胎盤未剝離，用力牽拉臍帶；臍帶過短或相對過短(臍繞頸或繞軀幹或肢體)，子宮未收縮而助娩胎兒；站立分娩或急產胎兒重力作用的牽拉。
3.子宮底部肌壁薄弱和(或)宮底部接受不恰當的壓力或拉力是啓動子宮內翻的機制，但部分子宮內翻後，子宮壁的收縮甚至痙攣性收縮是加重和維持導致子宮內翻的機制。將子宮看成彈力很好的半個籃球，施加一定壓力，球壁下陷，去掉外力，自然彈回，恢復原來形狀；當壓力過大則不能彈回，形成局部凹陷，甚至自行完全迅速翻轉，原來內面翻轉成外面，外面翻轉成內面。子宮內翻後，宮底部呈杯口狀，肌肉痙攣，限制翻出肌壁的自然恢復。另外，翻出之肌壁達到宮腔，對子宮腔是一種佔位或負荷或刺激，可以刺激子宮進一步收縮產生向下的力，加重翻出之肌壁向子宮頸和陰道移動。
14 治療方案
及時發現並明確診斷子宮翻出是治療子宮內翻的基礎。子宮內翻患者在診斷和治療的過程中常合併嚴重的疼痛、出血、感染和休克等臨牀表現，所以積極地緩解疼痛，控制出血、感染和休克是進行子宮內翻治療的前提。患者全身情況控制後，針對子宮內翻的治療措施包括保留子宮的治療措施和切除子宮的治療措施，前者包括經陰道徒手復位、經陰道水壓復位、經腹手術復位和經陰道手術復位，後者經腹或經陰道部分或全子宮切除術。採用何種措施主要根據患者的全身狀況、翻出時間、感染程度、有無生育要求是否合併其他生殖系統腫瘤等，現僅簡要介紹常見的幾種保留子宮的復位方法。
1.經陰道徒手復位(transvaginal manual replacement)
(3)宮頸口過緊，可以採用硫酸鎂、靜脈注射地西泮(安定)、肌內注射阿托品、靜脈推注或舌下含服硝酸甘油加以鬆弛。
(5)無菌操作，徒手復位手術動作準確、輕柔。
(6)復位後採用縮宮素（催產素）、米索或麥角新鹼促進宮縮，以加強子宮肌壁張力，防止復發；爲防止復發也可以採用宮腔填塞，但此方法增加感染的機率。
(8)徒手復位過程中，術者前臂塞滿陰道口或助手將大小陰脣向術者前臂擠壓，有助於子宮復位，特別是部分性子宮翻出。
2.經陰道水壓復位(transvaginal hydrostatic replacement)
(1)最適用於部分性子宮翻出。
(2)開口直徑6cm 的水杯，杯口放入陰道，與陰道壁儘可能貼緊，以防水或氣體溢出；杯底小孔，通過細輸液管與病人水平上方1m 處的盛有約2000ml 生理鹽水的容器相通；系統開放，生理鹽水進入陰道和子宮腔，腔內的水壓可以使部分翻出之子宮復位。
(3)其餘要點同徒手復位。
3.經腹手術復位(transabdominal surgical replacement) 包括經腹組織鉗牽拉子宮復位術、經腹子宮後壁子宮切開復位術和經腹子宮前壁子宮切開復位術，叄者又分別稱爲Huntington、Haultain 和Dobin 手術。
(2)叄種術式以Huntington 術式爲基礎，要點是鬆解、擴大子宮翻出後形成的“杯口”狹窄環，鬆解方法包括全身麻醉、子宮鬆弛藥物和手法鬆解，鬆解後採用兩把組織鉗由“杯口”下2cm 處逐漸上提翻出之子宮壁，直到完全復位。
(3)Haultain 和Dobin 術式分別切開子宮前或後壁，以擴大或鬆解“杯口”的狹窄環，切口要求位於“杯口”上，縱形切口，復位後縫合切口。
(4)其餘注意事項同徒手復位法。
16 預後及預防
預後：急性完全性子宮內翻，一般在發病後病人立即陷於嚴重休克狀態。若未及時發現並搶救，往往在發病3～4h 內死亡，病死率爲15%～16%，最高死亡率可達43%。常見死亡原因是休克、出血和感染。但如能及時發現，糾正休克的同時可經陰道行手法還納術，預後良好。
預防：
1.加強接生人員的訓練，做好第3 產程的處理，是預防子宮內翻的重要措施。