3 病因
有三種3腫瘤轉移至胸膜，引起惡性胸水，約佔全部惡性胸水病例的75%；肺癌30%，乳腺癌25%，淋巴瘤20%。轉移性卵巢癌佔6%。肉瘤，特別是黑色素瘤佔了3%。6%有惡性胸水的病人從未找到原發癌。
4 發病機理
轉移性胸膜腫瘤引起惡性胸水有多種不同的機制（表1）。按Light的意見，腫瘤轉移至胸膜，增加胸膜表面滲透性，使更多的蛋白滲入胸膜腔。但是惡性胸水病人的胸腔蛋白含量相等，故增加胸膜滲透性不是引起胸水的主要原因。
在大多數轉移性胸膜腫瘤病人，胸腔積液的主要機制可能是降低從胸膜腔內清除蛋白的能力。從惡性胸水病人胸腔引出的淋巴液量較結核病、肺栓塞或充血性心衰病人少，其原因是由於腫瘤轉移至壁層胸膜，堵塞其淋巴管，或是腫瘤累及縱隔淋巴結，減少流入壁層胸膜的淋巴流量。
一葉或主要支氣管被腫瘤堵塞，則梗阻遠端的肺組織變爲不張，而其餘肺組織過渡膨脹或同側胸廓內陷，均可導致胸腔負壓增高。如果支氣管部分梗阻引起遠端肺炎，則可形成類肺炎胸腔積液。
表1 惡性腫瘤引起胸水的機制
梗阻後肺炎
胸導管破裂（乳 糜胸）
累及心包
低蛋白血症
放療後
胸導管被腫瘤堵塞也可引起乳 糜胸，大部分非創傷性乳 糜胸是繼發於腫瘤侵犯胸導管，淋巴瘤極易引起乳糜胸。倘若腫瘤累及心包，使體循環和肺循環的靜脈壓升高，則有可能引起胸腔漏出液。惡性轉移性胸膜腫瘤病人的胸水，也可能由於低蛋白血症、肺栓塞或放射治療後造成。
在支氣管肺癌病人，其胸膜轉移是由於肺動脈內腫瘤栓子流入同側髒層胸膜，而壁層胸膜轉移是髒層胸膜轉移的延伸。兩側胸膜如有轉移，說明病人的肝臟已被累及，腫瘤栓子由肝轉移竈再轉移而來。
5 診斷
作爲惡性胸水的診斷主要靠胸水的細胞學檢查和胸膜穿刺活檢。胸部CT也有助於診斷（圖1）。
1.胸水細胞學檢查 根據臨牀觀察，胸水細胞學檢查對診斷惡性胸水的準確度爲40%～87%。有許多因素可影響細胞學檢查：①如果胸水不是由於惡性腫瘤轉移至胸膜所致，而是繼發於其他疾病，例如充血性心衰、肺栓塞、肺炎或低蛋白血症，則胸水的細胞學檢查不會是陽性。②原發腫瘤的性質決定胸水檢查的結果，例如肺鱗狀上皮細胞癌所引起的胸腔積液，通常由於支氣管梗阻或淋巴管堵塞，胸水細胞學檢查多爲陰性；淋巴瘤病人的細胞學檢查有75%陽性，而霍奇金病只有25%爲陽性。胸水細胞學檢查的陽性率腺癌較肉瘤高。③採送的標本愈多，陽性結果的百分率愈高。④如胸水的細胞塊和胸水殘渣都送作檢查，則其陽性率較只用一種爲高。⑤陽性診斷的百分比與實驗室技術員的技巧有關。
圖1 右肺上葉鱗癌切除術二年後，右上胸壁轉移癌的CT片
胸水的細胞學檢查可發現腫瘤細胞及對其作出病理分類。經驗表明，如爲腺癌，則其原發腫瘤位置一般難以發現，且不易與惡性胸膜間皮瘤鑑別。
2.胸膜穿刺活檢 一般認爲，胸水細胞學檢查確定診斷較之胸膜穿刺活檢更有效，但在某些病例，胸水細胞學檢查陰性，而胸膜穿刺活檢陽性。針刺胸膜活檢確診爲胸膜惡性病變者約佔40%～75%病例。在臨牀實踐中，對懷疑爲胸膜惡性病變者先作診斷性胸穿，如爲滲出液，應先作細胞學檢查，當檢查結果爲陰性，則應爲此病人作穿刺胸膜活檢，同時再送一次胸水標本作細胞學檢查。
3.其他診斷化驗 近年來，建議在胸水中測定各種腫瘤標誌以便作出惡性胸液的診斷，包括癌胚抗原、免疫抑制酸性蛋白、糖類抗原IgG、組織多肽抗原、α-胎蛋白、α-酸化糖蛋白和β2-小球蛋白。一般認爲，這些腫瘤標誌平均含量，在惡性胸腔積液高於良性積液，但由於在兩組標誌之間常有交疊，故這些標誌的任何一種含量的升高，均不能以此作爲惡性胸腔積液診斷的依據。近年，用一組單克隆抗體對胸水細胞作免疫化學染色，對診斷惡性胸水很有希望，此方法有待開發。
分析胸水細胞內的染色體有時奏效。惡性細胞有更多的染色體和有標誌的染色體，即結構畸形的染色體。染色體分析較之常規細胞學檢查在診斷胸膜折血病、淋巴瘤和胸膜穿刺活檢陰性，但仍高度懷疑惡性胸水時，胸水細胞的染色體分析可能有效。
4.胸膜活檢 許多有滲出性胸水的病人，在作胸水細胞學檢查，胸穿胸膜或其他化驗檢查均無診斷結果，在某些病人仍可能爲惡性胸水。如胸水未引起症狀，結核皮試陰性，胸水逐漸吸收，可建議觀察3個月；如病人出現氣短，症狀日漸加重，體重減輕又有明顯的癌瘤病史，應考慮開胸作胸膜活檢。術中廣泛用紗布摩擦胸膜表面，有效地作胸膜固定術。