3 疾病別名
月經過多,menstrual blood volume,hypermenorrhea,menometrorrhagia,menorrhea,profuse menstruation
6 疾病概述
月經量多(menorrhagia)的定義是連續數個月經週期中月經期出血量多，但月經間隔時間及出血時間皆規則，無經間出血、性交後出血、或經血的突然增加。可分爲無排卵型功能失調性子宮出血型及有排卵型功能失調性子宮出血型兩類。其中無排卵型功能失調性子宮出血佔70%～80%，多見於青春期及絕經過渡期婦女；而有排卵型功能失調性子宮出血佔20%～30%，多見於育齡婦女。
7 疾病描述
月經量多(menorrhagia)的定義是連續數個月經週期中月經期出血量多，但月經間隔時間及出血時間皆規則，無經間出血、性交後出血、或經血的突然增加。繫有排卵型功能失調性子宮出血中的一類。臨牀上以出血時間與基礎體溫(BBT)曲線對照，將有排卵型功能失調性子宮出血分爲月經量多與經間出血兩類。
8 症狀體徵
有排卵型功能失調性子宮出血中月經量多的患者每個月經週期失血量多於80ml。每位患者主觀判斷出血量的標準有很大差異。有報道在主訴月經量多的患者中，僅40%經客觀測量失血量多於80ml。有排卵型功能失調性子宮出血中月經量多者其月經雖有紊亂，但常有規律可循。
10 病理生理
1.從內分泌角度分析，異常子宮出血可由以下情況引起，其出血機制爲：
(1)雌激素撤退性出血：對切除卵巢的婦女給予適當劑量及療程的雌激素後停藥，或將雌激素量減少一半以上，即會發生子宮出血，被稱爲“雌激素撤退性出血”。但是如所給的雌激素劑量過低，療程過短，或雌激素減量的幅度過小，也可無子宮出血。絕經後婦女血雌激素濃度在低水平上也有波動，但並無月經來潮。這是因爲子宮內膜增殖必須達到一定厚度後失去激素支持時纔會出現出血，有的學者設想爲“雌激素的內膜出血閾值；超過這一閾值後，如果減弱雌激素的刺激到上述閾值以下，即會出現子宮出血；反之，如雌激素刺激強度低於上述閾值，並在此閾值水平以下波動，則並不出現出血” 。
(2)雌激素突破性出血：相當濃度的雌激素長期作用，無孕激素的對抗影響，可造成子宮內膜過度增殖以至於不同程度的增生。無對抗雌激素的刺激通過直接作用於血管，減低血管張力；刺激間質VEGF 表達，減少PGF2a、AngⅡ的生成，促進一氧化氮(N0)、PGE2、PGI2 生成等途徑引起血管擴張、血流增加，或由於內膜間質、血管、腺體發育不同步，溶酶體發育過度而不穩定，釋放水解酶，而引起出血增多或持續不斷、不可預計，被稱爲“雌激素突破性出血”。
(3)孕激素突破性出血：體內孕激素與雌激素濃度比值過高，不能維持分泌期內膜的完整性而引起出血。其具體機制尚不清楚。Fraser 等(1996)綜合了應用單一孕激素類避孕藥，如norplant，長效醋甲孕酮後出現突破性出血機制的研究結果，認爲孕激素突破性出血的臨牀特點爲不規則持續少量出血；有持續孕激素作用的同時，必須也有持續低水平雌激素的影響；子宮內膜呈受抑制的分泌或萎縮相，有局竈性片狀脫落；宮腔鏡檢查可見到宮腔內淺表血管擴張、血管壁薄、微血管密度及脆性增加，出現瘀斑；血流動力紊亂、白細胞浸潤增多等。這些改變對自然發生的排卵型功能失調性子宮出血有參考價值。還有研究提示局部MMP 表達增加、血管內皮細胞功能異常、VEGF 等血管新生因子或移行白細胞功能改變，導致內膜崩解及修復異常，皆可能與此類出血有關。
(4)其他：子宮內膜局部的出血原因還可見於局部血管的異常，如動靜脈瘻；全身止血、凝血功能異常等。
2.月經量多的發病機制 經比較有排卵月經量多與月經量正常的婦女，月經週期中血清LH、FSH、E2 及唾液P 濃度的動態變化，內膜組織相，結果未見差異。子宮內膜雌、孕激素受體含量評分(單抗免疫組化法)結果差異亦無顯着性。不同個體之間上述受體含量變異卻較大。但Gleeson(1993)等報道月經量多患者晚泌期子宮內膜ER、PR 高於正常(單抗固相免疫法)。有報道月經量多者血漿及經血內凝血因子、子宮血管密度皆正常。近年研究有陽性發現的發病因素有以下幾個方面：
(1)子宮內膜不同PG 之間比例失衡：已知不同PG 對血管舒縮及血小板功能有相反的作用。前列環素(PGI2)能擴張血管，抑制血小板聚集；血栓素A(TXA2)卻使血管收縮，促進血小板聚集。PGE2 及PGF2 皆能促進血小板活性，但前者使血管擴張，後者使血管收縮。有研究顯示：月經量多患者子宮內膜生成PGE2/PGF2a量的比值增高，PGl2 及TXA2 的各自代謝產物-6 酮PG-TXB2 比值也升高。此兩對PG 產生量的失衡，導致血管擴張、血小板聚集功能受抑制的傾向，而引起月經量的增多。
(2)內膜纖溶系統功能亢進：子宮肌層及內膜含有大量的組織型纖溶酶原激活物(tPA)。Gleeson(1994)研究顯示正常婦女子宮內膜tPA 活性從晚泌期起開始升高，到下個月經週期第2 天達峯值。月經量多者內膜tPA 活性在中泌期起即升高，晚泌期及下個月經週期第2 天，經期內膜及經血tPA 及I 型纖溶酶原激活抑制物(PAI-I)活性顯着高於正常。週期第2 天經期內膜tPA 活性與月經失血量有強的正相關關係。可能由於內膜tPA 活性過高，使纖溶系統功能亢進，引起止血的血栓不穩定或再通，細胞外基質膠原及黏附蛋白降解加劇，內膜剝脫廣泛持久，導致月經量多。
(3)其他：卵泡期子宮內膜VEGF、NO 表達增加使血流增加，子宮內膜ET 釋放、bFGF 受體減少白細胞浸潤增多，內膜出血相關因子基因表達過強等。
11 診斷檢查
診斷：根據臨牀表現及以上相關檢查、經前5～9 天測定血孕酮濃度有助於確定爲有排卵型功能失調性子宮出血。
12 鑑別診斷
有排卵型功血患者的月經雖有紊亂，但常常仍有規律可循，因此詳細詢問出血的起止時間及出血量將有助於鑑別其出血性質。
與無排卵型功能失調性子宮出血相鑑別。如有不規則出血、經間出血、性交後出血、或經血的突然增加、或盆腔痛、經前腹痛，則提示可能有器質性疾病。全血象及凝血功能檢查亦十分重要，血小板的黏附功能、聚集功能檢查以發現是否爲血小板無力症。罕見的還有子宮動靜脈瘻，須經子宮動脈造影診斷。
如有肥胖、應用非對抗雌激素或叄苯氧胺、或多囊卵巢綜合徵，則應注意除外子宮內膜癌。Fraser(1990)報道對316 例月經量多的患者行宮腔鏡、腹腔鏡檢查，結果49%的患者有器質性疾病。以子宮肌瘤、子宮內膜異位症、子宮內膜息肉、子宮肌腺症最爲常見。
13 治療方案
1.藥物治療
(1)對無避孕要求或不願意用激素治療的患者，可選用抗纖溶藥：如氨甲環酸1g，2～4 次/d，或抗PG 合成藥：氟芬那酸(氟滅酸)0.2g，3 次/d；甲芬那酸(甲滅酸)0.5g，3 次/d。皆於月經第1 天起服用，連續5 天。報道用藥3 個月的隨機雙盲對照研究結果顯示：氨甲環酸可減少月經量54%，甲芬那酸(甲滅酸)減少月經量20%。不良反應可有噁心、頭暈、頭痛等。Preston JT(1995)等的研究顯示治療前月經失血量少於200ml 的患者，用氨甲環酸治療後，92%的患者經期失血量可達到少於80ml 的正常範圍。該藥自上市19 年來未有引起栓塞發生增加的報道。
①19-去甲基睾酮衍生物：有報道週期第5～26 天口服左炔諾孕酮，可減少30%失血量。但Preston JT(1995)等於週期第19～26 天口服左炔諾孕酮5mg，2次/d，失血量減少不顯着。
②左炔諾孕酮宮內釋放系統(LNG-IUS，商品名曼月樂)，每24 小時宮腔釋放LNG 20μg，有效期5 年。藥物直接作用於內膜使其萎縮變薄，月經減少，20%～30%出現閉經；對全身的副作用少，血E2 水平不低，12%～30%可有小的卵泡囊腫。停用1 個月後作用消失。但初6 月內可能發生突破出血。
(3)其他：達那唑爲17a-乙炔睾酮的衍生物，它能抑制GnRH 分泌，抑制Gn週期高峯及卵巢性激素的生成，200mg/d，可減少失血量60%，但應注意皮疹、肝損、雄性化副反應。GnRH 增效劑抑制卵巢功能效果肯定，因有低雌激素所致副反應，只能短期應用。棉酚萎縮內膜的作用較強，還可直接作用於卵巢。每天20mg，服2 個月後改爲每週2 次，每次20mg，需加服氯化鉀(緩釋鉀)3 片/d，以防止低血鉀副反應。適用於絕經過渡期不再要求生育的患者。
2.手術治療 對藥物治療無效，持久不愈，年長，無生育要求的患者，可手術切除子宮。近年來誕生了經宮頸子宮內膜切除(TCRE)術，即經宮腔鏡在B 超聲檢查的監視下，採用激光、微波、或電凝的方法，破壞子宮內膜功能層及部分基底層，使其失去對卵巢性激素的反應能力，從而減少月經失血量。此種手術時間短，創傷小，恢復快，可適用於不宜或不願切除子宮、且無生育要求者，還可同時剜除小的黏膜下肌瘤。術前先用GnRH 增效劑萎縮內膜。
15 預後及預防
預後：有報道TCRE 術隨診1～6.5 年的結果，23%～60%術後閉經，有月經的患者中86%月經減少，總滿意率80%～90%。另有報道總併發症發生率1.25%～4.58%，子宮穿孔0.65%～2.47%，罕見的有術後肺水腫，子宮內膜炎等。需二次手術者約佔7%，2%～21%術後需再行子宮切除。個別報道術後5 年有發生子宮內膜癌者。
預防：對育齡婦女定期體檢時，應仔細詢問月經史，以利早期發現病況和予以規
範治療，並做好隨訪工作。