4 別名
顱內硬膜外血腫清除術； Evacuatin of Cranial Epidural Hemorrhage；evacuatin of extradural hematomas
7 概述
硬腦膜外血腫比較常見，佔顱腦損傷的3%～6%。顱內血腫中約1/3爲硬腦膜外血腫。此類血腫雖可發生於任何年齡，但以15～30歲較爲多見，小兒則少見。出血來源有：①腦膜中動脈。最爲常見。此動脈經棘孔入顱後，沿顱骨內板的腦膜中動脈溝走行，在翼點分爲前後兩支，各支均可被撕破形成血腫。尤以前支更爲常見。②上矢狀竇或橫竇。骨折線經靜脈竇時可致損傷形成血腫。③腦膜中靜脈。此靜脈與腦膜中動脈伴行，損傷後可致血腫，但比較少見。④板障靜脈或導血管。顱骨板障內有網狀的板障靜脈和穿通顱骨的導血管，損傷後出血可沿骨折線流入到硬腦膜外形成血腫。⑤腦膜前動脈和篩前、後動脈。顱前窩骨折時可招致損傷，但很少見。不同的出血源如（圖4.2.1.3-1）所示。
根據血管損傷部位的不同發生血腫的部位亦各異。腦膜中動脈主幹損傷，血腫多在顳部，並可向額部或頂部擴展；前支損傷，血腫多在額頂部；後支損傷血腫多在顳頂部。比較少見的上矢狀竇損傷，血腫可位於單側矢狀竇旁，亦可發生在竇的兩側；橫竇損傷，血腫多位於顱後窩，亦可同時發生在枕部，凡發生在上矢狀竇的兩側或橫竇的上下者，均稱之騎跨性血腫，手術時如不注意，容易漏掉一側血腫；腦膜前動脈或篩前、後動脈損傷形成的血腫則在額極或顱前窩底部（圖4.2.1.3-2）。
硬腦膜外血腫，單發者佔絕大多數，少數有發生在雙側者，也有人報道有遲發性者。單純性硬腦膜外血腫一般腦損傷多較輕，如能及時處理，早期解除腦受壓則預後多屬良好（圖4.2.1.3-3～4.2.1.3-7）。
8 適應症
硬腦膜外血腫清除術適用於：
1.傷後有明顯的中間清醒期，有骨折線經過血管溝，並有明顯腦受壓症狀或出現鉤回疝綜合徵者。
2.CT或腦血管造影檢查，在硬腦膜外有一較大的梭形血腫，並有佔位效應，使中線移位者。
3.經鑽孔探查證實爲硬腦膜外血腫者。
10 術前準備
1.術前必須有正確的定位診斷。近年來由於影像檢查技術的進步，CT、MRI、DSA等臨牀應用日益廣泛。對病變的部位及與周圍結構的關係術前應詳加分析，以便選擇合適的手術入路，爭取獲得最好的顯露，儘可能地避開顱內重要結構，增加手術的安全性和爭取良好的效果。
2.皮膚準備，手術前先用肥皂及水洗淨頭部，剃光頭髮。
3.手術前禁食。
12 手術步驟
1.皮瓣的大小依血腫大小而定，切口形狀按一般開顱的原則，基底部要夠寬，保證有充足的血運供應（圖4.2.1.3-8）。
2.按常規行皮瓣、骨瓣或皮骨瓣開顱。
3.清除血腫和徹底止血。翻開骨瓣見到血腫後，用剝離子或腦壓板輕輕將血腫由硬腦膜上游離下來，亦可用吸引器將其吸除（圖4.2.1.3-9）。遇有活動出血，應仔細尋找損傷的血管，將其電凝或用絲線貫穿結紮。走行於骨管內的腦膜中動脈破裂時，可採用骨蠟或小棉球填塞的方法處理。上矢狀竇或橫竇的損傷則按靜脈竇損傷的修復方法加以處理。對硬腦膜表面小血管的滲血，要一一予以電凝止血（圖4.2.1.3-10）。
4.懸吊硬腦膜，儘量消滅死腔。徹底止血後，沿骨窗周圍每隔2～3cm用絲線做1次硬腦膜與骨膜的懸吊縫合（圖4.2.1.3-11）。如仍有滲血處，須在硬腦膜與顱骨內板之間放置止血海綿。對大型骨瓣，在骨瓣的中心尚需用克氏針鑽孔，做硬腦膜的懸吊（圖4.2.1.3-12）。
13 術中注意要點
1.在清除血腫過程中，如殘留薄層血塊與硬腦膜緊密粘連，且無活動性出血時，不必勉強剝離，以免發生新的出血。
2.血腫清除後，如果發現硬腦膜張力很高，下方呈藍色，說明硬腦膜下可能仍有血腫，應切開硬腦膜進行探查，如發現有血腫，則按硬腦膜下血腫繼續處理。如未見硬腦膜下有血腫並排除鄰近部位的腦內血腫時，提示可能在遠隔部位存在血腫，應行CT複查或鑽孔探查，以免將血腫遺漏。
3.如果血腫清除後，受壓的腦部不見膨起回覆，且無波動，多因腦疝未能復位所致。如將牀頭放低，行腰椎穿刺向內注入濾過空氣20～30ml，常能使腦疝復位，腦即逐漸膨起。若仍處於塌陷狀態不見膨起，可經顳葉下面輕輕上抬鉤回使之復位，或切開小腦幕遊離緣，解除鉤回的嵌頓，復位腦疝（圖4.2.1.3-13）。
