3 手術圖解
3-1 切口
3-2 切開淺筋膜淺層和深層
3-4 切開腹外斜肌腱膜
3-5 向兩側分離
3-6 拉開腹內斜肌、腹橫肌，切開提睾肌
3-7 尋找並切開疝囊
3-9 疝囊小的，可高位縫扎切斷
3-10 疝囊大的，可高位荷包縫合，切除多餘的上半段囊壁
3-13 將腹外斜肌腱膜重疊縫合
圖3 精索原位腹股溝斜疝修復術（ferguson）
4-1 縫合內環處腹橫筋膜缺損後，將聯合肌腱縫於腹股溝韌帶上
圖4 精索腱膜下移位腹股溝斜疝修復術（bassini）
5-2 修復內環處的腹橫筋膜缺損後，切開腹直肌前鞘，減少縫合張力
圖5 改良精索腱膜下移位腹股溝斜疝修復術（mcvay）
6-1 拉開精索間斷縫合腹橫筋膜缺損後，將聯合肌腱縫於腹股溝韌帶上
圖6 精索皮下移位腹股溝斜疝修復術（halsted）
7-1 向恥骨結節方向剪開腹橫筋膜（注意腹壁下動脈及腹膜外脂肪組織）
7-2 從下向上逆行交叉連續縫合腹橫筋膜
7-3 再由上向下將上瓣遊離緣與下瓣同腹股溝韌帶深面融合處連續縫合
4 手術原則
1.充分顯露 切口上方需在腹壁下動脈處，使疝囊頸充分顯露出來。
2.高位結紮疝囊 在內環處完全分離出疝囊，這樣才消滅腹膜的袋形外突，防止疝的復發。
3.仔細止血 沿精索走行的大小出血點要一一結紮止血，防止術後形成血腫，繼發感染。
4.加強腹壁 主要是利用縫合或修復的方法加強腹壁，特別是加強腹股溝管後壁的力量，減少薄弱環節，這是手術成敗的關鍵。術前必須仔細選擇修復方法；術中應認真操作。
根據腹股溝斜疝的解剖特點和臨牀表現，證明加強腹股溝管後壁，防止疝復發的重要環節在於妥善縫牢內環處的腹橫筋膜。腹橫筋膜圍繞精索形成內環口，並呈漏斗狀向下進入腹股溝管，變成精索內筋膜。形成腹股溝斜疝後，腹橫筋膜則同時圍繞着疝囊和精索[圖1]。所以，手術修復斜疝時，必須在此漏斗口部縱行切開精索內筋膜，顯露疝囊和精索，並將二者分離，然後在內環平面橫行切開疝囊，將疝內容物返納後，閉合腹膜。並要特別注意縫牢腹橫筋膜。除嬰幼兒外，還需將腹橫肌和腹內斜肌的聯合肌腱縫於腹股溝韌帶上，進一步加強腹股溝管的後壁。修復手術中顯露內環的途徑有三種：一是要腹股溝部，二是經腹腔，三是經腹膜前。臨牀上常使用兩種方法[圖2]。
5 手術方法的選擇
修復腹股溝斜疝的手術方法很多，應根據病人的年齡、疝囊大小、病程長短、有無復發等具體情況來選擇。常用的手術方法和操作特點如表26-1：
| 手術方法和操作特點 |
| 經腹腔疝囊高位離斷術 |
| 經腹股溝疝囊高位結紮術 |
| 精索原位腹股溝斜疝修復術(ferguson)精索不移位，僅次聯合肌腱縫於腹股溝韌帶上，加強腹股溝管前壁 |
| 精索腱膜下移位腹股溝斜疝修復術(bassini)：精索移位至腹內斜肌和腹外斜肌之間，再將聯合肌腱縫於腹股溝韌帶上，加強腹股溝管後壁 |
| 改良精索腱膜下移位腹股溝斜疝修復術(mcvay)：與上法相同，但聯合肌腱縫於恥骨韌帶上 |
| 精索皮下移位腹股溝斜疝修復術(halsted)：精索移位至腹外斜肌外，聯合肌腱縫於腹股溝韌帶上，腹外斜肌腱膜重疊縫合 |
除此以外，在選擇和施行手術時還需注意以下幾個具體問題：
1.成人的腹外疝修復術，除有嵌頓或絞窄者應緊急手術外，均宜擇期手術。
2.成人併發腹內壓力增高的疾病（如腹水、尿瀦留、嚴重的慢性咳嗽等）或其它全身性嚴重疾病（如肺原性心臟病、心力衰竭等），以及妊娠早期和後期，均不宜手術治療。
3.小兒的腹股溝斜疝很多可以隨年齡增長而自愈。嬰幼兒因先天性腹膜鞘突未閉而發生的斜疝，約有40%在生後6個月左右可以自愈，約有60%至2歲時自愈。因此，直徑在2cm以內的較小疝囊，均適於在1～2歲以後施行手術。
8 手術步驟
（一）精索原位腹股溝斜疝修復術（ferguson）
1.體位、切口 仰臥位。自腹股溝韌帶中點上方3cm處至恥骨結節，作與腹股溝韌帶平行的斜切口，長約6cm[圖3-1]。
2.顯露疝囊 切開皮膚後，最先遇到的是淺筋膜淺層（即皮下脂肪）。切開此層時，可在術野見到兩條腹壁淺部動脈（即切口外段的腹壁淺動脈和切口內段的陰部外淺動脈），應一一結紮、切斷，防止不必要的出血，再順切口方向切開淺筋膜深層[圖3-2]。
用纏紗布的手指向兩側鈍性分離淺筋膜深層下面的結締組織，顯露腹外斜肌腱膜[圖3-3]。在腹外斜肌腱膜上切一小口，先用剪刀在腱膜下潛行分離，再用剪刀挑起腱膜，順纖維方向向上和向下剪開，以免損傷緊貼在腱膜下的髂腹下神經和髂腹股溝神經。當向下朝外環剪開時，可用鑷子插入外環，將其撐開，以免損傷經外環通過的髂腹股溝神經[圖3-4]。
用小止血鉗夾住並提起腹外斜肌腱膜的兩緣，用纏以紗布的示指在腱膜切緣深面向兩側分離。下外側緣需分離到腹股溝韌帶，上內側需分離出腹內斜肌、腹橫肌遊離緣和聯合肌腱[圖3-5]。分離過程中，注意不應損傷腹外斜肌腱膜深面的髂腹下神經和髂腹股溝神經。
將腹內斜肌、腹橫肌用直角拉鉤向上拉開，顯露精索和覆於其上的提睾肌。在前方切開提睾肌，用小止血鉗輕輕夾住切緣拉向兩側，就可看到精索[圖3-6]。
仔細分離精索，注意其周圍的組織，在精索的內上方尋找疝囊。有困難時，可囑病人用力咳嗽或收縮腹肌，使疝囊外突。辨清疝囊後，即可提起、切開[圖3-7]。
3.高位結紮疝囊 欲求疝囊的高位結紮，首先必須將疝囊向上分離至內環處。分離疝囊時，可用止血鉗提起疝囊切開緣，並用左手示指伸入疝囊作爲支持，再用右手示指纏以紗布仔細鈍性分離，逐漸將疝囊與精索等組織分開[圖3-8]。如粘連較重，也可使用銳性分離。
向上分離疝囊見到腹膜外脂肪時，即已分至疝囊頸以上。在內環處應辨清附近的組織結構。在疝囊內側，常可見弧形的腹橫筋膜缺損緣。將手指經疝囊頸伸入腹腔內，可觸及腹壁下動脈在內環的內下方搏動。精索在疝囊的外下方，其中的輸精管常緊貼疝囊壁，分離時應避免損傷。然後用手指將疝內容物推入腹腔。
如果疝囊較小，可在頸部縫扎、切斷[圖3-9]；如果疝囊較大，則可將疝囊遊離緣提起，並將疝囊頸儘量拉出。在頸部高位用4號絲線作荷包縫合[圖3-10]。紮緊荷包縫線後，再行縫扎加固，使局部腹膜不再存在袋形突出。然後在縫線遠端1cm處切除疝囊。縫合時必須注意避免損傷精索和腹壁下血管，還應避免扎住腹腔內臟器。如疝囊較大，可不分離疝囊下半段，只在其中部切斷後切除上半段，保留下半段，以減少組織損傷和出血。最後將疝囊殘端推回腹膜外間隙。
首先，將上層精索輕輕向外下方拉開，用4號絲線間斷縫合腹橫筋膜的弧形缺損，一般需3～5針，縫合後的內環應使精索不受壓迫，約能通過一止血鉗尖爲準。縫合時需注意避免損傷內側的腹壁下動脈及從腹橫筋膜深面穿出的精索外血管和恥骨血管[圖3-11]。
其次，將提睾肌切開緣作間斷縫合後，用4號或7號絲線從上方開始將聯合肌腱間斷縫於腹股溝韌帶上，針距1cm左右。待全部縫好後，自上向下依次將線打結[圖3-12]。腹股溝韌帶上的針孔要淺而寬，以防損傷股動、靜脈。幾個針孔不要縫在同一纖維束間，以防拉緊後撕裂，影響修復後強度。縫合時還要注意避免張力過大，影響癒合。
然後，將兩層腹外斜肌腱膜重疊，用4號絲線間斷縫合[圖3-13]。縫至外環時，需注意保留能容納一小指尖的間隙，以免新形成的外環太小，影響精索內血液返流，發生術後陰囊水囊，甚至造成睾丸萎縮。同時尚要注意勿將髂腹下、髂腹股溝神經和膀胱縫住。
5.縫合 仔細止血，必要時用溫鹽水紗布敷壓創面，小出血點均應一一結紮；然後沖洗傷口，用細絲線間斷縫合淺筋膜深層和皮膚。一般情況下不需引流。
（二）精索腱膜下移位腹股溝斜疝修復術（bassini）
手術開始步驟同精索原位腹股溝斜疝修復術。僅在修復腹壁時將精索移至腹內斜肌和腹外斜肌腱膜之間，將聯合肌腱縫至腹股溝韌帶上，以加強腹股溝管後壁。修復時先用橡膠皮片將精索拉開，間斷縫合腹橫筋膜上的缺損。然後用4-0或7-0號絲線間斷縫合聯合肌腱和腹股溝韌帶，自上向下約縫4～5針。先不結紮，待全部縫好後再自上而下依次扎牢[圖4-1]。將精索放在腹內斜肌外面，間斷縫合提睾肌，再重疊縫合腹外斜肌腱膜，外環處需能容納一小指尖[圖4-2]。最後縫合皮下組織和皮膚。
（三）改良精索腱膜下移位腹股溝斜疝修復術——恥骨韌帶修復術（mcvay）
恥骨韌帶是腹股溝韌帶向後反折爲陷窩韌帶後，再向外延續至恥骨梳狀線上的韌帶[圖5-1]
⑴]。mcvay根據屍體解剖證明：聯合肌腱和腹橫筋膜的止點不在腹股溝韌帶，而在恥骨韌帶，故修復時宜將聯合肌腱縫於恥骨韌帶上。這樣做的結果，可使疝的複發率降低，修復後發生股疝的機會也少。但恥骨韌帶距股靜脈較近，操作比較困難。
手術開始步驟同精索原位腹股溝斜疝修復術。在修復時，先拉開精索，將內環處的腹橫筋膜缺損間斷縫合。然後在腹直肌前鞘縱行切開，減少縫合的張力[圖5-2]。用左手示指觸及股靜脈加以保護，再用4號或7號絲線間斷縫合聯合肌腱和恥骨韌帶3～4針[圖5-3]。將精索置於腹內斜肌外面，重疊縫合腹外斜肌腱膜後，依次縫合皮下組織和皮膚。
（四）精索皮下移位腹股溝斜疝修復術（halsted）
此法的特點是將精索移至皮下，可利用腹部的各層肌肉加強腹股溝管的後壁，減少疝的復發。適用於年齡大、疝囊大、腹壁薄弱的病人。
修復時，拉開精索，用細絲線間斷縫合內環處腹橫筋膜的缺損後，再用4-0或7-0號絲線將聯合肌腱縫在腹股溝韌帶上，最上一針不能縫得太緊，以免壓迫精索[圖6-1]。然後將精索置於腹外斜肌腱膜外面，再將腹外斜肌腱膜重疊縫合[圖6-2]。有時在精索自內環通出處尚需將腹外斜肌腱膜切口上端另切一橫行小口，切斷部分纖維，使精索不致受壓。最後將精索置於皮下層，間斷縫合皮下組織和皮膚。
shouldice手術最本質的部分是修補內環口及腹股溝管底部的腹橫筋膜。此法主要適應於巨大的斜疝、直疝和直、斜疝並存的馬褲疝。
疝囊切除前的步驟同前。分離囊頸時必須達到內環口處，把內環口周緣的腹橫筋膜邊緣分離出來，在頸部行荷包縫合或貫穿結紮，切除疝囊遠端，任疝囊殘端退縮回內環口內腹膜外間隙。此時以解剖鑷子或止血鉗提起內環口內側緣的腹橫筋膜，看到並向後推開腹壁下動脈及其它腹膜外脂肪組織，向恥骨結節方向剪開腹股溝管後壁的腹橫筋膜[圖7-1]。
首先提起腹橫筋膜上側瓣，分離其下的脂肪層，繼而提起下側瓣，注意來自腹壁下動脈的分支穿通該筋膜瓣走向提睾肌和精索，即精索外動脈，在分支基部予以切斷、結紮。下緣筋膜瓣必須分離至其融合至腹股溝韌帶深部處。充分止血後，進行腹橫筋膜修補和內環重建。採用雙對抗縫合技術，用4-0或7-0號絲線從下端開始向上遞行交叉連續縫合[圖7-2]。下外側筋膜瓣重疊縫到上內側瓣的深面，一直縫達內環外側緣，留下精索出口。
然後，將上內側筋膜瓣的遊離緣蓋在外側瓣上面，再把上瓣遊離緣與下瓣同腹股溝韌帶深面融合處連續自上向下縫到恥骨結節附近，與最初的一針縫線打結，縫合針距2mm～4mm，以不同深度，縫成不平的鋸齒狀，以增加強度[圖7-3]。完成腹股溝管後壁修復和內環口重建。
最後，把聯合肌腱和腹橫肌腱膜（弓），縫合到腹股溝韌帶上，以增強腹股溝管後壁[圖7-4]。精索置於腹外斜肌腱膜下，縫合該腱膜[圖7-5]。
9 術中注意事項
1.大出血 疝修復術中發生大出血會造成嚴重後果。最常發生出血的3條血管是閉孔動脈異常起源支、腹壁下血管深支和髂外或股動、靜脈。
造成大出血的主要原因是縫合腹股溝韌帶時，縫針過深，穿破血管發生出血。所以，在進行縫合時，一方面應將被縫的韌帶儘量提起，使之離開血管，另一方面可用左手示指將股動、靜脈向外推開。萬一發生出血，小的血管損傷可用壓迫止血。如壓迫無效，可擴大顯露範圍，予以結紮（固有交通支，不會發生組織血運障礙）。但大的血管損傷時，則需及時擴大切口，暫時壓迫出血的上、下血管，然後用3-0絲線修復血管破口。萬不得已時，才考慮採取結紮方法。此外，由於陰囊組織疏鬆，即使是細小的出血點也不易自行止血，以致形成血腫。因此，操作中無論大小出血點均應仔細結紮。
2.下腹壁神經損傷 下腹壁神經分佈較密，如圖26-8所示，切開腹壁各層時應避免損傷。一旦切斷，宜將斷端結紮，以防營養血管滲血。
4.睾丸血運損傷 睾丸的供應血管較多，主支是來自腹主動脈的精索內動脈（即睾丸動脈）。此外，尚有精索外動脈、輸精管動脈、膀胱下動脈、前列腺動脈和陰部動脈[圖8]。這些動脈互有交通支相連，故一般不易發生睾丸缺血和壞死。即使如此，在疝修復術中，如精索與疝囊有緊密粘連，分離過程中仍應避免損傷精索的小血管。此外，尚應注意在縫合精索通過的內、外環時，不要縫得過小，以免造成精索絞窄。
5.腹腔臟器損傷 疝的修復手術過程中，最易損傷的腹腔臟器是腸管。可能在切開疝囊時切破腸管，或在結紮疝囊時將腸管扎住，所以在進行這兩個步驟前要認真檢查，採用預防措施，避免損傷。膀胱也易被傷，特別是兒童的膀胱位置較高，疝囊距膀胱較近，分離疝囊或縫扎囊頸時更易受損傷，必須注意避免。如不能確定疝囊或膀胱時，可先試作穿刺；如還不能確定，即應改經腹腔途徑辨別。術中一旦發生內臟損傷，均應及時修復處理。
6.腹橫筋膜雙對抗縫合應在交叉不整齊的平面和深度上進行，最後形成一鋸齒狀縫線，以增加強度，避免撕裂。
11 術後併發症及處理
1.全身併發症 疝修復術後常見的全身併發症有肺炎、肺不張、下肢血栓性靜脈炎、泌尿系統感染等，均應在術後注意防治。
2.切口皮下（或陰囊）血腫 多因術中止血不徹底所致。小血腫可以穿刺抽出；如發現血腫逐漸增大，應在手術室無菌操作下重新拆開縫線，仔細止血。不然，常因陰囊組織疏鬆，血腫繼續增大，以致造成切口感染，影響癒合。
3.切口感染 術後如感覺切口跳痛，全身發熱，就應及時檢查。如發現切口感染，除全身使用抗生素外，局部還需視情況考慮拆線引流。
4.睾丸鞘膜積液 常發生在疝囊下半段未切除的病人中，術中可將下半段疝囊口敞開，以減少發生積液的機會。如果發生，可小心穿刺抽液處理。
5.復發 疝的復發大多是疝囊頸部沒有做到真正的高位結紮和內環口腹橫筋膜缺損未修補，也有一部分是因爲腹股溝管後壁縫合不牢所致。這些都應在第1次手術時注意操作，以免復發。此外，病人年齡較大、一般情況不良、術後有併發症等，都是造成復發的因素。