7 概述
自腰2～5爲腰椎損傷，其椎管內爲馬尾神經，腰椎管相對較寬，馬尾神經之間有些間隙及腦脊液保護，在腰椎明顯錯位時，才損傷馬尾神經，其恢復率較脊髓損傷者爲高。
爲了修復馬尾神經，應瞭解馬尾解剖（圖3.27.1.4.1-0-1～3.27.1.4.1-0-3）。一般自腰2上緣以下即爲馬尾，雖然只有4對腰神經根及5對骶神經根，但由於每一神經根由3條後根纖維及1條前根纖維組成，故馬尾的神經條數很多，以腰2下緣爲全數，每下降一個脊椎，兩神經根減去8條纖維束。在腰3椎間盤以上馬尾的纖維束數量多，集合在一起爲一大束，各前根纖維居於前半，各後根纖維居於後半，中心爲終絲。自腰3椎間盤以下，各馬尾神經纖維分開散在，並且各神經根的前根纖維與後根纖維逐漸匯合，並漸向外斜行至其椎間孔出椎管。其總的排列是前根纖維居前，後根纖維居後，腰椎者在兩側，骶尾者在中間，終絲居於後表面中間，由於數量逐漸減少，馬尾的纖維在腦脊液中呈漂浮狀態，橫切面上呈弧形。記住這一排列規律，便於術中參考。
腰椎活動度較胸椎爲大，其不穩定可導致腰痛，故治療時要恢復腰椎穩定。再者腰椎生理前突是整個脊柱生理彎曲的重要部分，腰椎骨折脫位復位應恢復其生理前凸，生理彎曲消失甚至後弓或側凸，均嚴重影響腰椎功能或發生腰痛（圖3.27.1.4.1-0-4）。
手術相關解剖見下圖（圖3.27.1.4.1-1，3.27.1.4.1-2）。
11 手術步驟
11.1 1.後正中切口
切開棘上韌帶，骨膜下分離椎旁肌，顯露以脫位或骨折椎爲中心的3～5個椎板。
11.2 2.復位
①對無關節突跳躍或交鎖的病例，使脊柱後伸即可復位，腰椎復位要求恢復生理前凸，故應過伸達30°以上。②對關節突交鎖的復位，與頸、胸椎者相同，即用兩把骨膜起子，分別插入脫位關節突關節直至下關節突前，助手提拉該椎棘突，以骨膜起子將下關節突撬到下位椎的上關節突之後。腰椎關節突的關節面是向內外的，需兩側下關節突均至上關節突之內側後面，再過伸復位。③橫向脫位復位，橫向脫位常伴有一側關節突骨折，如無交鎖則依靠上下椎對向牽拉，多可復位。由於此時椎管多已開放，可用1直角鉗鉤住脫位的關節突或椎板，從一側向後牽拉而復位。④完全脫位的復位，完全脫位多系側向脫位，於顯露脫位椎後，可利用有齒鉗夾住棘突，直角鉗鉤住關節突或椎板，二者相結合，穩而準地牽拉復位，有時需用骨膜起子自一側後方插入椎體之間撬動，協助復位（圖3.27.1.4.1-3）。
11.3 3.椎板切除探查馬尾
如果術前CT證實非爆裂骨折，又是不完全截癱，則完全復位後，已解除對馬尾的壓迫及對神經根的牽拉，可以不切除椎板探查馬尾。如系完全截癱或爆裂骨折，骨折片向後移位壓迫馬尾，則應切除椎板探查。對馬尾損害情況進行觀察，馬尾損害的嚴重部位多在脫位間隙及脫位椎的椎板下面，因此可於關節突關節基本復位未過伸前，咬除脫位椎板，探查硬膜。硬膜未破裂者，馬尾多無嚴重損壞。硬膜有破口者，馬尾神經纖維束常自裂口中溢出，慎勿損傷。
探查馬尾，將硬膜裂口縱向擴大，如蛛網膜下有出血，應蓋上腦棉片，以鹽水衝吸，對紊亂之馬尾纖維，予以理順，外溢之馬尾於切開硬膜後均可復位，縫合硬膜。
11.4 4.前方減壓
對爆裂骨折，骨折塊後移位者，可牽開硬膜向一側，以窄條金屬棒抵於骨折塊上，砸擊使之復位。在腰2～3間由於馬尾衆多，不可用力牽拉，硬膜外空隙小者，可將下關節突內半及上關節突內緣切除，增加空間，再將骨折片壓回復位或摘除。
11.5 5.內固定
可選擇椎弓根螺釘固定。先根據椎體骨折情況，如僅壓縮骨折，則可固定脫位間隙的上下腰椎；如骨折嚴重或爲爆裂骨折，則應固定骨折椎的上位及下位椎。按前述定位方法擰好椎弓根螺釘，再按前述過伸要求達到過伸復位後，連上固定杆，並用壓縮法固定。對於爆裂骨折，則在過伸之前連接固定杆，先擰好撐開螺絲固定，再過伸腰椎恢復生理前突，而後固定好其他螺絲釘。
11.6 6.植骨融合
並非每例都需植骨融合，對於關節突骨折並切除者，穩定性遭到一定破壞，以同時植骨融合爲好。可在安置連接固定杆之前，先將關節突關節面鑿除，表面弄粗糙，脫位間隙上下椎橫突面骨膜去除，取切下之棘突椎板等骨塊植於關節間隙及其表面，橫突間植骨，如不夠可取髂骨植骨條植於橫突後面，成爲後側方植骨。
11.7 7.關閉切口
逐層縫合，置引流管。
12 術中注意要點
過伸復位固定是恢復腰椎生理前凸的關鍵。