7 概述
選擇性杏仁核-海馬切除術爲Wieser和Yasargil（1982）首創，由於電生理學的進展，認識到顳葉癲癇的致癇竈多數位於邊緣系統內側基底部，即杏仁核、海馬和海馬旁回，在顯微鏡下此結構又可清楚地辨認，因而使徹底切除這些結構，並保留顳葉外側皮質的完整成爲可能，其治療效果滿意。至1988年爲止Wieser等已實施此種手術181例，其中有1組術後平均隨訪47個月，術後癲癇發作消失者佔62%，發作極少（每年不超過1～2次）佔10%，顯著改善（癲癇發作減少90%）佔15%，改善不明顯（發作減少＞50%但＜90%和≤50%或發作更多）佔13%。此種手術術後視野無缺損，智商有所提高，病人生活能力改善，人格和行爲變好，學習和記憶力增強（圖4.9.3-1）。
8 適應症
選擇性杏仁核-海馬切除術適用於：
1.起源於單側顳葉內側基底結構的癲癇發作，並有典型的臨牀先兆或症狀。
10 術前準備
1.詳細的電生理檢查，應用立體腦電圖（SEEG）及卵圓孔電極（FO）確定致癇竈在顳葉內側基底部結構。
2.CT、MRI、PET、SPECT檢查，結構及功能異常區位於顳葉內側杏仁核和海馬回處，有利於癇竈定位。
3.着重瞭解臨牀發作的類型爲複雜部分性發作。
4.Wada試驗，確定優勢半球側及語言區。
12 手術步驟
1.採用翼點開顱術，但皮膚切口應更向後2cm，以擴大開顱範圍，暴露顳葉，重要的是顯露出顳上回的前1/3（圖4.9.3-2）。將蝶骨嵴外側咬除或用高速微型鑽磨去，並向下至前牀突爲止。將外側裂上的硬腦膜呈半圓形切開，並將硬腦膜瓣翻向蝶骨嵴，縫合懸吊固定（圖4.9.3-3）。
2.在視神經和頸內動脈之間打開蛛網膜，同時打開頸內動脈上面的和外側面的以及大腦前動脈A1段的蛛網膜，放出腦脊液，減少牽拉，認清後交通動脈、脈絡膜前動脈、鉤動脈和動眼神經（圖4.9.3-4）。然後，逐步分開外側裂，從頸內動脈分叉直至大腦中動脈分叉部，並向後超出1.5～2cm，暴露腦島的前1/3和M2段1～2cm。切開顳葉和額眶區之間的蛛網膜，向內牽開額葉，顯露頸內動脈、鉤回和海馬旁回。認出M1段的外側分支及顳極、前顳和中顳動脈，M2段圍繞島閾最高處，繼而轉向島溝下部。
3.於顳上回內側面，顳極動脈和前顳動脈之間，在M2段的前內方和M1段的外側做1～2cm長的皮質切口（圖4.9.3-4）。
4.杏仁核正好位於皮質之下數毫米處，可先打開下角，辨明杏仁核大小、方位、範圍後，用活檢鉗將杏仁核分塊咬除，並留送標本做病理檢查，或用吸引器輕輕吸除。切除杏仁核時應注意內側和內側基底部的視束勿受損傷，緊靠屏狀核、殼核和蒼白球的杏仁核內側部分應予保留。
5.切除杏仁核後將顯微鏡從前下方調整對準後下方，向後切開下角2cm長，從下角尖進入三角區，暴露出脈絡叢和海馬腳，看清蓋在脈絡裂上的脈絡叢組織後，將其牽向外側，經此層透明的脈絡膜有可能見到脈絡膜前動脈和基底靜脈的腦室支（圖4.9.3-5）。
6.將脈絡叢翻向內側，用顯微剪或剝離子沿脈絡裂從前向後切開，完全暴露海馬傘穹隆帶和大腦腳外側。將脈絡膜前動脈的外側支（又稱鉤動脈）電凝切斷，在脈絡膜前動脈主幹處局部可用罌粟鹼棉片浸敷，防止血管痙攣。
7.切開海馬、海馬旁回的脈絡裂後，稍向外牽拉，顯露大腦腳周圍大腦後動脈的P2段以及從P1或P2段發出緊貼P2旁的脈絡膜後內側動脈，將阿蒙（Ammon）角動脈電凝切斷。在大腦腳後緣水平，亦爲P2段分叉部平面（相當於外側膝狀體水平）橫斷海馬，沿海馬周圍的溝由前向後或由後向前切開（圖4.9.3-6），可將小的海馬靜脈及1～3支大的皮質靜脈一一電凝切斷，但要保護基底靜脈。抬起海馬旁回經軟膜下平面將之切除（圖4.9.3-7）。切除的標本測量長4cm，寬1.5cm，厚2cm。切除術野的小出血，應電凝止血。
8.切除完畢後，顳葉外側皮質復位，嚴密縫合硬腦膜。骨瓣復位，分兩層縫合頭皮。