2 英文參考
syndrome of chest outlet[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞（2004）]
4 解剖
鎖骨下血管和臂叢神經通過頸腋管到達上肢。頸腋管近側段爲斜角肌三角和肋鎖間隙，遠側段爲腋段，其分界爲第1肋骨的外側緣。頸腋管的近側段上界是鎖骨和鎖骨下肌肉；下界是第1肋骨；前內側界是胸骨緣，胸鎖筋膜和肋喙突韌帶；後外側界是中斜角肌和胸長神經。前斜角肌插入附着在第1肋骨的斜角肌結節，將肋鎖間隙分成兩部分，前部內有鎖骨下靜脈；後部內有鎖骨下動脈和臂叢神經。遠側段是腋管，解剖結構有胸小肌，喙突，肱骨頭。該區域也是潛在的神經血管受壓區。胸廓出口綜合徵神經血管受壓常發生在頸腋管的近側段。
5 病因學
先天性或外傷因素導致解剖異常或動脈硬化所致。常見的壓迫因素有頸肋、第1肋、前斜角肌、鎖骨、硬化的動脈血管等。
頸肋，爲常見原因，起自第7頸椎，遊離端位於前、中斜角肌之間。壓迫臂叢神經，發生頸肋綜合綜合徵。（cervical rib syndrome）（圖5.2.1.5.3-0-1）。
第1肋畸形，同時伴前、中斜角肌肥大，腱樣化，或附着部位異常，使斜角肌三角間隙變小，引起前斜角肌綜合徵（scalenus anticus syndrome）（圖5.2.1.5.3-0-2）。
肋鎖間隙狹窄，肩後伸牽拉時，鎖骨下血管受擠壓，引起肋鎖綜合徵（costoclavicular syndrome）（圖5.2.1.5.3-0-3）。
上肢過度外展時，胸小肌外緣壓迫鎖骨下動脈，引起過外展綜合徵（hyperabduction syndrome）（圖5.2.1.5.3-0-4）。
壓迫神經和/或因管的原因有異常骨質，如頸肋、第7頸椎橫突過長，第1肋骨或鎖骨兩叉畸形，外生骨疣，外傷引致的鎖骨或第1肋骨骨折，肱骨頭脫位等情況。此外有斜角肌痙攣、纖維化；肩帶下垂和上肢過度外展均可引起胸廓出口變狹窄，產生鎖骨下血管及臂叢神經受壓迫症狀。此外上肢正常動作如上臂外展，肩部向後下垂，頸部伸展，面部轉向對側，以及深吸氣等也可使肋鎖間隙縮小，神經和血管受壓迫的程度加重（圖1）。
6 發病機理
胸廓上口上界爲鎖骨，下界爲第1肋骨，前方爲肋鎖韌帶，後方爲中斜角肌。上述肋鎖間隙又被前斜角肌分爲前、後兩個部分。鎖骨下靜脈位於前斜角肌的前方與鎖骨下肌之間；鎖骨下動脈及臂叢神經則位於前斜角肌後方與中斜角肌之間（圖1）。
7 病理改變
神經受壓損傷常爲假炎性腫脹樣，感覺纖維最先受累，運動神經僅在晚期出現受壓。此症狀嚴重，較難恢復。神經受壓時間過久則會通過交感神經導致血管舒縮障礙。鎖骨下動脈血管壁可發生改變，動脈外膜增厚，間質水腫及同膜增厚伴管腔內血栓形成。早期血栓爲纖維素血小板型，可出現雷諾氏（Raynaud）現象。交感神經纖維收縮反射可加重指尖血管阻塞。靜脈在過度外展或內收時受到壓迫，可觀察到血液逆流停滯和外周靜脈壓上升，壓迫消失後恢復正常。靜脈壁反覆損傷可發展類似炎症後纖維化樣改變，靜脈呈白色，失去半透明狀態，且口徑明顯減小，形成側支循環。早期發展趨勢爲靜脈血栓，如側支循環尚未形成，則可引起指端壞死改變。
8 臨牀表現
分爲神經受壓和血管受壓兩類，神經受壓的症狀較爲多見，也有神經和血管同時受壓。
（一）神經受壓症狀有疼痛，感覺異常與麻木，常位於手指和手的尺神經分佈區。也可在上肢、肩胛帶和同側肩背部疼痛並向上肢放射。晚期有感覺消失，運動無力，魚際肌和骨間肌萎縮，4～5指伸肌麻痹形成爪形手。
（二）動脈受壓有手臂或手的缺血性疼痛、麻木、疲勞、感覺異常、發涼和無力。受壓動脈遠端擴張形成血栓使遠端缺血。靜脈受壓有疼痛、腫脹、痠痛、遠端腫脹和紫
9 診斷
根據病史、局部體檢、胸部和頸椎X線攝片和尺神經傳導速度測定，一般可以明確診斷。胸廓出口綜合徵的鑑別診斷應考慮頸椎疾病，臂叢或上肢周圍神經疾病，血管疾病，心、肺、縱隔疾病。疑有心絞痛病例需作心電圖和選擇性冠狀動脈造影術。
10 輔助檢查
首先確定神經受壓多發生在尺神經分佈區。動脈受壓有橈動脈和肱動脈搏動減弱或消失，鎖骨上和腋部聽到雜音。靜脈受壓有靜脈怒張，遠端浮腫及紫紺。下列檢查方法對確診有一定幫助。
10.1 1.上肢外展試驗
上肢外展90°，135°和180°，手外旋，頸取伸展位。使鎖骨下神經血管緊束壓在胸小肌止點下方和鎖骨與第1肋骨間隙處，可感到頸肩部和上肢疼痛或疼痛加劇。橈動脈搏動減弱或消失，血壓下降2.0kPa（15mmHg），鎖骨下動脈區聽到收縮期雜音（圖1）。
圖1 患側上肢外展90°以上，手外旋，頸伸展位，鎖骨下動、靜脈與臂叢在胸小肌止點下方和鎖骨與第一肋骨間隙處受壓
10.2 2.Adson或斜角肌試驗
在捫及橈動脈搏動下進行監測。病人深吸氣、伸頸，並將下頜轉向受檢側，如橈動脈搏動減弱或消失則爲陽性發現（圖1）。
圖2 Adson試驗
10.3 3.尺神經傳導速度測定
分別測定胸廓出口，肘部，前臂處尺神經傳導速度。正常胸廓出口爲72m/s，肘部55m/s，前臂59m/s。胸廓出口綜合徵病人胸廓出口尺神經傳導速度減少至32～65m/s，平均爲53m/s。
10.4 4.多普勒超聲檢查和光電流量計檢測
作爲估計胸廓出口綜合徵的血管受壓檢查方法，但並非特異檢查方法。但可排除血管疾病。根據術前和術後血流情況，估計手術療效。
10.5 5.選擇性血管造影
用於嚴重動靜脈受壓、合併動脈瘤、粥樣斑塊、栓塞和靜脈血栓形成，以明確病變性質和排除其它血管病變。受壓後鎖骨下動、靜脈血栓形形形成，稱Paget schroetter綜合徵，行血管順行或逆行造影檢查可確定診斷。
10.6 6.肋鎖試驗（Eden試驗）
雙肩向下拉，向後，使第1肋骨與鎖骨靠近，肋鎖間隙縮小，壓迫神經血管束產生症狀。
10.7 7.雙臂間歇疼痛試驗
雙肩向上向後，雙臂抬高到水平位，雙肘彎曲成90°，隨着手運動，如存在受壓，手部、前臂出現麻木及疼痛。
10.8 8.尺神經傳導速度（ulner nerve conduction velocitytest，UNCV）
行肌電圖檢查，採用針狀電極測定神經傳導。若臂叢神經受壓，則傳導速度減慢，胸廓出口綜合徵神經傳導速度可降爲32～65m/s（正常胸腔出口UNCV平均值爲72m/s），據此可判斷臂叢神經受壓的程度。
12 治療措施
可分爲保守治療和手術治療兩種。
12.1 保守治療
1.左或右鎖骨上窩壓痛區注射1%普魯卡因5ml加氫化可的松1ml注入局部肌肉內，每週1次，3～5次爲一療程。局部肌肉有勞損史者效果明顯。
12.2 手術治療
適用於經過1～3個月非手術治療後症狀無改善甚至加重，尺神經傳導速度經過胸廓出口低於60m/s者；血管造影顯示鎖骨下動脈和靜脈明顯狹窄受阻者；局部劇痛或靜脈受壓症狀顯著者。
手術原則是解除對血管神經束的骨性剪刀樣壓迫，必須截除第1肋骨全長和解除有關壓迫因素，使臂叢和鎖骨下動脈下移而又不產生畸形併發症。
手術途徑有兩種：
12.2.1 腋下途徑
全麻或高位硬膜外麻醉，斜臥位，患肢抬高45°，抬舉上肢後在腋毛下緣第3肋骨水平作長6～7cm橫行切口。在胸大肌和背闊肌間解剖至胸廓，在筋膜下向上分離至腋窩頂部。在第1肋骨上緣見到神經血管束。抬舉上肢使血管神經束離開第1肋骨，切斷前斜角肌，切除第1肋骨和骨膜，前端至肋軟骨，後端至橫突，術畢檢查骨殘端有無壓迫臂叢。此手術創傷較小，出血較少，但顯露差，易造成第1肋骨切除不徹底（圖1）。
12.2.2 肩胛旁途徑
全麻下側臥位，患肢向上90°。切口起自高位肩胛骨旁區，沿肩胛骨內方向下繞向腋部。切斷背闊肌，菱形肌和前鋸肌。將肩胛骨向上向外撐開，切斷中斜角肌纖維，顯露第1肋骨。切除第2肋骨後段，增加對第1肋骨顯露而對第2肋間神經起減壓作用。對頸椎側凸或圓椎胸也起到擴大胸頂空隙作用。切斷第1斜角肌和第1肋骨全長，而對骨性異常如頸肋、椎體橫突過長及異常纖維束帶等均應切除，此手術切口較大，術畢時需仔細止血防止血腫後機化粘連。此切口能滿意截除第1肋骨和解除有關壓迫因素，適用於再次手術病人。缺點是創傷較大，出血較多。手術併發症有損傷胸膜引起氣胸，術中牽拉臂叢引起手臂麻木無力或術後血腫的感染。術後約有90%以上的病例症狀消失（圖2）。
（1）側後切口示意
（2）遊離前端骨膜
（3）切除第一肋骨近橫突
（4）遊離前面骨膜
圖2