細菌性肝膿腫臨牀路徑(2011年版)

臨牀路徑 2011年版臨牀路徑

心氣虛,則脈細;肺氣虛,則皮寒;肝氣虛,則氣少;腎氣虛,則泄利前後;脾氣虛,則飲食不入。

1 拼音

xì jūn xìng gān nóng zhǒng lín chuáng lù jìng (2011nián bǎn )

2 基本信息

細菌性肝膿腫臨牀路徑(2011年版)》由衛生部於2011年6月22日《衛生部辦公廳關於印髮乳良性腫瘤等普通外科21個病種臨牀路徑的通知》(衛辦醫政發〔2011〕88號)印發。

3 發佈通知

衛生部辦公廳關於印髮乳良性腫瘤等普通外科21個病種臨牀路徑的通知

衛辦醫政發〔2011〕88號

各省、自治區、直轄市衛生廳局,新疆生產建設兵團衛生局:

爲貫徹落實《醫藥衛生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》(國辦發〔2011〕8號)中有關要求,根據臨牀路徑管理試點工作的整體部署,我部組織有關專家研究制定了乳腺良性腫瘤原發性甲狀腺機能亢進症甲狀腺良性腫瘤甲狀腺癌膽囊結石合併急性膽囊炎慢性膽囊炎、膽管結石(無膽管炎或膽囊炎)、膽管結石合併膽管炎、原發性細胞癌、肝門膽管癌細菌性肝膿腫胃癌脾破裂胰腺癌胰腺假性囊腫腸梗阻小腸間質瘤、克羅恩病腸外瘻肛裂肛周膿腫等普通外科21個病種的臨牀路徑。現印發給你們,請各省級衛生行政部門結合當地醫療工作實際,依照我部印發的臨牀路徑文件,指導各試點醫院制訂具體實施的臨牀路徑,並及時總結試點工作經驗,將有關情況報我部醫政司。

請從衛生部網站下載普通外科21個病種臨牀路徑

聯繫人:衛生部醫政司醫療處 鄧一鳴、胡瑞榮、焦雅輝

電  話:010-68792840、68792097

郵  箱:mohyzsylc@163.com

二○一一年六月二十二日

4 臨牀路徑全文

細菌性肝膿腫臨牀路徑(2011年版)

4.1 一、細菌性肝膿腫臨牀路徑標準住院流程

4.1.1 (一)適用對象。

第一診斷爲細菌性肝膿腫(ICD-10:K75.0)

肝膿腫穿刺引流術或肝膿腫切開引流術(ICD-9-CM- 3:50.0/50.91)。

4.1.2 (二)診斷依據。

根據《臨牀診療指南-外科學分冊》(人民衛生出版社)、《黃家外科學》(第7版,人民衛生出版社)、全國高等學校教材《外科學》(人民衛生出版社,2008年7月第7版)。

1.症狀:起病急,主要是寒戰高熱肝區疼痛和肝髒腫大,體溫常可高達39-40度,伴噁心嘔吐、食慾不振和周身乏力;有時也可沒有明顯臨牀症狀,或僅以消耗性症狀爲主。

2.體徵:有時可觸及肝臟腫大,肝區有壓痛。

3.實驗室檢查白細胞計數增高,明顯核左移;有時可出現貧血。血培養或膿液培養有時可明確病原菌種類。

4.影像檢查B超、CT或MRI檢查可明確膿腫位置和大小

4.1.3 (三)選擇治療方案的依據。

根據《臨牀診療指南-外科學分冊》(人民衛生出版社)、《黃家外科學》(第7版,人民衛生出版社)、全國高等學校教材《外科學》(人民衛生出版社,2008年7月第7版)。

1.全身支持治療:給予充分營養;糾正水電解質失衡,必要時多次少量輸血血漿等糾正低蛋白血症;增強機體抵抗能力

2.全身使用抗菌藥物

3.經皮肝穿刺膿腫置管引流術:適用於單個膿腫。在B超引導下行穿刺

4.切開引流術:適用於較大或經抗感染治療無效的膿腫評估膿腫有穿破可能,或已穿破胸腔或腹腔。

4.1.4 (四)標準住院日爲 8-14天。

4.1.5 (五)進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合ICD-10:K75.0細菌性肝膿腫疾病編碼

2.當患者合併其他疾病,但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時,可以進入路徑。

4.1.6 (六)術前準備2-4天。

1.必需的檢查項目:

(1)血常規+血型、尿常規、大便常規+潛血;

(2)凝血功能、肝功能、腎功能血型感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、HIV、梅毒);

(3)消化系統腫瘤標誌物

(4)心電圖、胸部X線平片;

(5)肝膽彩超、CT或MRI及術前定位。

2.根據患者病情可選擇:肺功能血氣分析超聲心動圖、血培養或膿液培養+藥敏檢測等。

4.1.7 (七)抗菌藥物的選擇與使用時機。

抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)執行。

1.在給予抗菌藥物治療之前應儘可能留取相關標本送培養,獲病原菌後進行藥敏試驗,作爲調整用藥的依據。

2.儘早開始抗菌藥物經驗治療,需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、場球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌厭氧菌藥物

3.經驗抗菌治療可選用青黴素類、頭孢菌素類、甲硝唑等,一日數次給藥。

4.1.8 (八)手術日爲入院第3-5天。

1.麻醉方式:氣管插管全麻、硬膜外麻醉局部麻醉

2.手術方式:肝膿腫穿刺引流術或肝膿腫切開引流術。

3.手術內置物:無。

4.術中用藥:麻醉常規用藥、補充血容量藥物晶體膠體)、止血藥血管活性藥物、術後鎮痛(視情況)。

5.輸血:根據術中出血情況而定。

6.病理: 術後標本送病理行石蠟切片(必要時術中行冰凍病理檢查);取(炎症)腫物或膿腔壁組織膿液細菌培養+藥物敏感試驗,根據結果調整抗菌藥物種類。

4.1.9 (九)術後住院恢復 5­-9天。

1.必須複查的檢查項目:血常規,肝功能、腎功能電解質凝血功能

2.術後用藥:支持治療用藥。

3.術後抗菌用藥:按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)執行,並根據血培養或膿液培養+藥敏檢測結果選擇抗菌藥物抗菌藥物用至體溫正常後3-6天。

4.嚴密觀察有無膽漏、出血等併發症,並作相應處理。

5.術後飲食指導。

4.1.10 (十)出院標準。

1.體溫正常、引流通暢或已拔除。

2.常規化驗指標無明顯異常。

3.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。

4.傷口無感染徵象,也可門診拆線。

4.1.11 (十一)變異及原因分析

1.有影響手術的其他疾病,需要進行相關的診斷和治療,住院時間延長。

2.出現新發膿腫需要繼續治療,將延長住院時間,增加治療費用。

3.術中發現膽管癌肝癌,進入相應路徑。

4.有併發症(膽漏、出血等)的患者,轉入相應臨牀路徑

4.2 二、細菌性肝膿腫臨牀路徑表單

適用對象:第一診斷爲細菌性肝膿腫 (ICD-10:K75.0)

肝膿腫穿刺引流術或肝膿腫切開引流術(ICD-9-CM-3:50.0/50.91)

患者姓名:               性別:    年齡:      門診號:        住院號:

住院日期:     年  月  日     出院日期:     年  月  日   標準住院日:8-14天

日期

住院第1天

住院第2-4天(術前準備日)

□    詢問病史及體格檢查

□    完成住院病歷和首次病程記錄

□    開化驗檢查

□    上級醫師查房

□  初步確定診治方案和特殊檢查項目

□    手術醫囑

□    住院醫師完成上級醫師查房記錄、術前小結等書寫

□    完成術前小結(擬行手術方式、手術關鍵步驟、術中注意事項等)

□    向患者及家屬交待病情、手術安排及圍手術期注意事項

□    簽署手術知情同意書(含標本處置)、自費用品協議書、輸血同意書、麻醉同意書、授權委託書

□    必要時預約ICU

長期醫囑:

□    外科二級護理常規

□    飲食:根據患者情況決定

□    患者既往基礎用藥

□    使用廣譜抗菌藥物

臨時醫囑:

□    血常規+血型、尿常規、大便常規+潛血

□    凝血功能、血電解質、肝功能、腎功能消化系統腫瘤標誌物感染性疾病篩查

□    心電圖、胸部X線平片

□    腹部B超、上腹部CT平掃+增強或上腹部MRI

□    必要時行血氣分析、肺功能超聲心動圖、胃鏡、超聲內鏡、鋇餐

□    必要時女性患者盆腔CT或B超

長期醫囑:

□    外科二級護理常規

□    患者既往基礎用藥

□    使用廣譜抗菌藥物

臨時醫囑:

□    術前醫囑:

□    常規準備明日在全麻或硬膜外麻醉或局麻下行肝膿腫切開引流術/肝膿腫穿刺引流術

□    備皮

□    藥物過敏試驗

□    術前禁食4-6h,禁飲2-4h

□    必要時行腸道準備(清潔腸道抗菌藥物

□    麻醉前用藥

□    術前留置胃管和尿管

□    術中特殊用藥(如抗菌藥物胰島素等)

□    備血

主要

護理

工作

□    入院介紹

□    入院評估

□    執行入院後醫囑

□    健康教育

□    活動指導

□    飲食指導

□    病人相關檢查配合的指導

□    心理支持

□    健康教育

□    飲食:術前禁食、禁飲

□    術前沐浴、更衣,取下活動假牙、飾物

□    告知患者及家屬手術流程及注意事項

□    靜脈取血

□    手術備皮、配血、藥敏試驗

□    術前手術物品準備

□    促進睡眠環境藥物

□  心理支持

病情變異記錄

□ 無  □ 有,原因:

1.

2.

□ 無  □ 有,原因:

1.

2.

護士

簽名



醫師

簽名



日期

住院第3-5天(手術日)

術前與術中

術後

主要

診療

工作

□    麻醉準備,監測生命體徵

□    施行手術

□    保持引流管通暢

□    解剖標本,送病理檢查

□    麻醉醫師完成麻醉記錄

□    完成術後首次病程記錄

□    完成手術記錄

□    向患者及家屬說明手術情況

臨時醫囑:

□    手術開始前30min使用抗菌藥物

□    術中液體治療

□    術中相應治療(視情況)

長期醫囑:

□    肝膿腫術後常規護理

□    一級護理

□    禁食

□    監測生命體徵

□    吸氧

□    記錄24小時液體出入量

□    常規霧化吸入Bid

□    術後鎮痛(酌情)

□    肝膿腫引流管接袋負壓吸引並記量

□    胃管接負壓瓶吸引並記量(視情況)

□    尿管接尿袋記尿量

□    使用廣譜抗菌藥物

□    營養支持治療

□    監測血糖(視情況)

□    必要時測定中心靜脈

□    必要時使用制酸劑及生長抑素

臨時醫囑:

□    肝膿腫膿液細菌培養及藥敏

□    液體治療

□    必要時術後當天查血常規血生化

□    明晨查血常規生化和肝功能

□    必要時查血尿澱粉酶凝血功能

主要

護理

工作

□    術晨按醫囑留置胃管、尿管

□    健康教育

□    術前更衣

□    飲食指導:禁飲、禁食

□    指導術前注射麻醉用藥後注意事項

□    安排陪送病人入手術室

□    心理支持

□    術後活動:去枕平臥6小時,協助改變體位及足部活動

□    禁食、禁飲

□    密切觀察患者情況

□    疼痛護理

□    生活護理(一級護理)

□    皮膚護理

□    管道護理及指導

□    營養支持護理

□    心理支持(病人及家屬)

病情變異記錄

□ 無  □ 有,原因:

1.

2.

□ 無  □ 有,原因:

1.

2.

護士

簽名



醫師

簽名



日期

住院第4-7天

(術後第1-2日)

住院第6-9天

(術後第3-4日)

住院第8-14天

(出院日)

□    上級醫師查房

□    觀察病情變化

□    觀察引流量和性狀

□    檢查手術傷口

□    分析實驗室檢驗結果

□    維持水電解質平衡

□    評估鎮痛效果

□    住院醫師完成常規病程記錄

□    上級醫師查房

□    觀察腹部、腸功能恢復情況

□    觀察引流量和性狀

□    檢查手術傷口,更換敷料

□    根據引流情況決定是否拔除引流管

□    住院醫師完成常規病程記錄書寫

□    上級醫師查房

□    明確是否符合出院標準

□    完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等

□    通知出入院處

□    通知患者及家屬

□    向患者告知出院後注意事項,如康復計劃、返院複診、後續治療,及相關併發症的處理等

□    出院小結、疾病證明書及出院須知交予患者

長期醫囑:

□    一級護理

□    禁食

□    記錄24小時液體出入量

□    常規霧化吸入Bid

□    肝膿腫引流管接負壓吸引並記量

□    胃管接負壓吸引並記量(視情況)

□    患者既往基礎用藥

□    使用廣譜抗菌藥物

□    營養支持治療(腸內或腸外營養

□    監測血糖(視情況)

□    必要時使用制酸劑及生長抑素

臨時醫囑:

□    液體治療及糾正水電解質失衡

□    必要時測定中心靜脈

□    根據病情變化施行相關治療

長期醫囑:

□    二級護理

□    流質飲食

□    使用抗菌藥物

□    肝膿腫引流管接袋、記量

臨時醫囑:

□    液體治療及糾正水電解質失衡

□    更換手術傷口敷料

□    根據病情變化施行相關治療

出院醫囑:

□    出院後相關用藥

□    定期門診傷口換藥及拆線

□    門診拔除引流管

主要

護理

工作

□    體位活動:取半坐或斜坡臥位,指導牀上或牀邊活動

□    飲食:禁食

□    疼痛護理

□    生活護理(一級護理)

□    觀察患者引流管情況,腹部體徵及腸道功能恢復的情況

□    皮膚護理

□    營養支持護理

□    心理支持(病人及家屬)

□    康復指導

□    體位活動:自主體位,鼓勵離牀活動

□    指導流質飲食

□    協助或指導生活護理

□    觀察患者腹部體徵及腸道功能恢復的情況

□    營養支持護理

□    康復指導

出院指導:

□    辦理出院手續

□    複診時間

□    作息、飲食、活動

□    服藥指導

□    日常保健

□    清潔衛生

□    疾病知識及後續治療

病情變異記錄

□ 無  □ 有,原因:

1.

2.

□ 無  □ 有,原因:

1.

2.

□ 無  □ 有,原因:

1.

2.

護士

簽名




醫師

簽名




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