3 發佈通知
衛生部辦公廳關於印髮乳腺良性腫瘤等普通外科21個病種臨牀路徑的通知
衛辦醫政發〔2011〕88號
各省、自治區、直轄市衛生廳局,新疆生產建設兵團衛生局:
爲貫徹落實《醫藥衛生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》(國辦發〔2011〕8號)中有關要求,根據臨牀路徑管理試點工作的整體部署,我部組織有關專家研究制定了乳腺良性腫瘤、原發性甲狀腺機能亢進症、甲狀腺良性腫瘤、甲狀腺癌、膽囊結石合併急性膽囊炎、慢性膽囊炎、膽管結石(無膽管炎或膽囊炎)、膽管結石合併膽管炎、原發性肝細胞癌、肝門膽管癌、細菌性肝膿腫、胃癌、脾破裂、胰腺癌、胰腺假性囊腫、腸梗阻、小腸間質瘤、克羅恩病、腸外瘻、肛裂、肛周膿腫等普通外科21個病種的臨牀路徑。現印發給你們,請各省級衛生行政部門結合當地醫療工作實際,依照我部印發的臨牀路徑文件,指導各試點醫院制訂具體實施的臨牀路徑,並及時總結試點工作經驗,將有關情況報我部醫政司。
聯繫人:衛生部醫政司醫療處 鄧一鳴、胡瑞榮、焦雅輝
電 話:010-68792840、68792097
郵 箱:mohyzsylc@163.com
二○一一年六月二十二日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、細菌性肝膿腫臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 (一)適用對象。
第一診斷爲細菌性肝膿腫(ICD-10:K75.0)
行肝膿腫穿刺引流術或肝膿腫切開引流術(ICD-9-CM- 3:50.0/50.91)。
4.1.2 (二)診斷依據。
根據《臨牀診療指南-外科學分冊》(人民衛生出版社)、《黃家駟外科學》(第7版,人民衛生出版社)、全國高等學校教材《外科學》(人民衛生出版社,2008年7月第7版)。
1.症狀:起病急,主要是寒戰、高熱、肝區疼痛和肝髒腫大,體溫常可高達39-40度,伴噁心、嘔吐、食慾不振和周身乏力;有時也可沒有明顯臨牀症狀,或僅以消耗性症狀爲主。
3.實驗室檢查:白細胞計數增高,明顯核左移;有時可出現貧血。血培養或膿液培養有時可明確病原菌種類。
4.影像學檢查:B超、CT或MRI檢查可明確膿腫位置和大小。
4.1.3 (三)選擇治療方案的依據。
根據《臨牀診療指南-外科學分冊》(人民衛生出版社)、《黃家駟外科學》(第7版,人民衛生出版社)、全國高等學校教材《外科學》(人民衛生出版社,2008年7月第7版)。
1.全身支持治療:給予充分營養;糾正水、電解質失衡,必要時多次少量輸血和血漿等糾正低蛋白血症;增強機體抵抗能力。
2.全身使用抗菌藥物。
3.經皮肝穿刺膿腫置管引流術:適用於單個膿腫。在B超引導下行穿刺。
4.切開引流術:適用於較大或經抗感染治療無效的膿腫,評估膿腫有穿破可能,或已穿破胸腔或腹腔。
4.1.4 (四)標準住院日爲 8-14天。
4.1.5 (五)進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10:K75.0細菌性肝膿腫疾病編碼。
2.當患者合併其他疾病,但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時,可以進入路徑。
4.1.6 (六)術前準備2-4天。
1.必需的檢查項目:
(2)凝血功能、肝功能、腎功能、血型、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、HIV、梅毒);
(5)肝膽彩超、CT或MRI及術前定位。
2.根據患者病情可選擇:肺功能、血氣分析、超聲心動圖、血培養或膿液培養+藥敏檢測等。
4.1.7 (七)抗菌藥物的選擇與使用時機。
抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)執行。
1.在給予抗菌藥物治療之前應儘可能留取相關標本送培養,獲病原菌後進行藥敏試驗,作爲調整用藥的依據。
2.儘早開始抗菌藥物的經驗治療,需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、場球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。
3.經驗性抗菌治療可選用青黴素類、頭孢菌素類、甲硝唑等,一日數次給藥。
4.1.8 (八)手術日爲入院第3-5天。
3.手術內置物:無。
4.術中用藥:麻醉常規用藥、補充血容量藥物(晶體、膠體)、止血藥、血管活性藥物、術後鎮痛(視情況)。
6.病理: 術後標本送病理行石蠟切片(必要時術中行冰凍病理檢查);取(炎症)腫物或膿腔壁組織及膿液送細菌培養+藥物敏感試驗,根據結果調整抗菌藥物種類。
4.1.9 (九)術後住院恢復 5-9天。
1.必須複查的檢查項目:血常規,肝功能、腎功能、電解質、凝血功能。
2.術後用藥:支持治療用藥。
3.術後抗菌用藥:按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)執行,並根據血培養或膿液培養+藥敏檢測結果選擇抗菌藥物。抗菌藥物用至體溫正常後3-6天。
4.嚴密觀察有無膽漏、出血等併發症,並作相應處理。
5.術後飲食指導。
4.1.10 (十)出院標準。
1.體溫正常、引流通暢或已拔除。
2.常規化驗指標無明顯異常。
3.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.傷口無感染徵象,也可門診拆線。
4.1.11 (十一)變異及原因分析。
1.有影響手術的其他疾病,需要進行相關的診斷和治療,住院時間延長。
2.出現新發膿腫,需要繼續治療,將延長住院時間,增加治療費用。
4.2 二、細菌性肝膿腫臨牀路徑表單
適用對象:第一診斷爲細菌性肝膿腫 (ICD-10:K75.0)
行肝膿腫穿刺引流術或肝膿腫切開引流術(ICD-9-CM-3:50.0/50.91)
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標準住院日:8-14天
日期 | 住院第1天 | 住院第2-4天(術前準備日) |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成住院病歷和首次病程記錄 □ 開化驗檢查單 □ 上級醫師查房 □ 初步確定診治方案和特殊檢查項目 | □ 手術醫囑 □ 完成術前小結(擬行手術方式、手術關鍵步驟、術中注意事項等) □ 簽署手術知情同意書(含標本處置)、自費用品協議書、輸血同意書、麻醉同意書、授權委託書 □ 必要時預約ICU |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 外科二級護理常規 □ 飲食:根據患者情況決定 □ 患者既往基礎用藥 □ 使用廣譜抗菌藥物 臨時醫囑: □ 凝血功能、血電解質、肝功能、腎功能、消化系統腫瘤標誌物、感染性疾病篩查 | 長期醫囑: □ 外科二級護理常規 □ 患者既往基礎用藥 □ 使用廣譜抗菌藥物 臨時醫囑: □ 術前醫囑: □ 常規準備明日在全麻或硬膜外麻醉或局麻下行肝膿腫切開引流術/肝膿腫穿刺引流術 □ 備皮 □ 藥物過敏試驗 □ 術前禁食4-6h,禁飲2-4h □ 麻醉前用藥 □ 術前留置胃管和尿管 □ 備血 |
主要 護理 工作 | □ 入院介紹 □ 入院評估 □ 執行入院後醫囑 □ 健康教育 □ 活動指導 □ 飲食指導 □ 心理支持 | □ 健康教育 □ 飲食:術前禁食、禁飲 □ 靜脈取血 □ 手術備皮、配血、藥敏試驗 □ 術前手術物品準備 □ 心理支持 |
病情變異記錄 | □ 無 □ 有,原因: 1. 2. | □ 無 □ 有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
日期 | 住院第3-5天(手術日) | |
術前與術中 | 術後 | |
主要 診療 工作 | □ 施行手術 | □ 完成術後首次病程記錄 □ 完成手術記錄 □ 向患者及家屬說明手術情況 |
重 點 醫 囑 | 臨時醫囑: □ 手術開始前30min使用抗菌藥物 □ 術中液體治療 □ 術中相應治療(視情況) | 長期醫囑: □ 肝膿腫術後常規護理 □ 一級護理 □ 禁食 □ 吸氧 □ 記錄24小時液體出入量 □ 常規霧化吸入Bid □ 術後鎮痛(酌情) □ 胃管接負壓瓶吸引並記量(視情況) □ 尿管接尿袋記尿量 □ 使用廣譜抗菌藥物 □ 營養支持治療 □ 必要時測定中心靜脈壓 □ 必要時使用制酸劑及生長抑素 臨時醫囑: □ 液體治療 |
主要 護理 工作 | □ 術晨按醫囑留置胃管、尿管 □ 健康教育 □ 術前更衣 □ 飲食指導:禁飲、禁食 □ 安排陪送病人入手術室 □ 心理支持 | □ 禁食、禁飲 □ 密切觀察患者情況 □ 疼痛護理 □ 生活護理(一級護理) □ 皮膚護理 □ 管道護理及指導 □ 營養支持護理 □ 心理支持(病人及家屬) |
病情變異記錄 | □ 無 □ 有,原因: 1. 2. | □ 無 □ 有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
日期 | 住院第4-7天 (術後第1-2日) | 住院第6-9天 (術後第3-4日) | 住院第8-14天 (出院日) |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 觀察病情變化 □ 觀察引流量和性狀 □ 檢查手術傷口 □ 評估鎮痛效果 □ 住院醫師完成常規病程記錄 | □ 上級醫師查房 □ 觀察腹部、腸功能恢復情況 □ 觀察引流量和性狀 □ 檢查手術傷口,更換敷料 □ 根據引流情況決定是否拔除引流管 □ 住院醫師完成常規病程記錄書寫 | □ 上級醫師查房 □ 明確是否符合出院標準 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 □ 通知出入院處 □ 通知患者及家屬 □ 向患者告知出院後注意事項,如康復計劃、返院複診、後續治療,及相關併發症的處理等 □ 出院小結、疾病證明書及出院須知交予患者 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 一級護理 □ 禁食 □ 記錄24小時液體出入量 □ 常規霧化吸入Bid □ 胃管接負壓吸引並記量(視情況) □ 患者既往基礎用藥 □ 使用廣譜抗菌藥物 □ 必要時使用制酸劑及生長抑素 臨時醫囑: □ 必要時測定中心靜脈壓 □ 根據病情變化施行相關治療 | 長期醫囑: □ 二級護理 □ 流質飲食 □ 使用抗菌藥物 臨時醫囑: □ 更換手術傷口敷料 □ 根據病情變化施行相關治療 | 出院醫囑: □ 出院後相關用藥 □ 門診拔除引流管 |
主要 護理 工作 | □ 飲食:禁食 □ 疼痛護理 □ 生活護理(一級護理) □ 皮膚護理 □ 營養支持護理 □ 心理支持(病人及家屬) □ 康復指導 | □ 指導流質飲食 □ 協助或指導生活護理 □ 營養支持護理 □ 康復指導 | 出院指導: □ 辦理出院手續 □ 複診時間 □ 作息、飲食、活動 □ 服藥指導 □ 日常保健 □ 清潔衛生 □ 疾病知識及後續治療 |
病情變異記錄 | □ 無 □ 有,原因: 1. 2. | □ 無 □ 有,原因: 1. 2. | □ 無 □ 有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |