細菌性肝膿腫臨牀路徑（2011年版）

日期

住院第1天

住院第2-4天（術前準備日）

主

要

診

療

工

作

□    詢問病史及體格檢查

□    完成住院病歷和首次病程記錄

□    開化驗檢查單

□    上級醫師查房

□  初步確定診治方案和特殊檢查項目

□    手術醫囑

□    住院醫師完成上級醫師查房記錄、術前小結等書寫

□    完成術前小結（擬行手術方式、手術關鍵步驟、術中注意事項等）

□    向患者及家屬交待病情、手術安排及圍手術期注意事項

□    簽署手術知情同意書（含標本處置）、自費用品協議書、輸血同意書、麻醉同意書、授權委託書

□    必要時預約ICU

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    外科二級護理常規

□    飲食：根據患者情況決定

□    患者既往基礎用藥

□    使用廣譜抗菌藥物

臨時醫囑：

□    血常規+血型、尿常規、大便常規+潛血

□    凝血功能、血電解質、肝功能、腎功能、消化系統腫瘤標誌物、感染性疾病篩查

□    心電圖、胸部X線平片

□    腹部B超、上腹部CT平掃+增強或上腹部MRI

□    必要時行血氣分析、肺功能、超聲心動圖、胃鏡、超聲內鏡、鋇餐

□    必要時女性患者行盆腔CT或B超

長期醫囑：

□    外科二級護理常規

□    患者既往基礎用藥

□    使用廣譜抗菌藥物

臨時醫囑：

□    術前醫囑：

□    常規準備明日在全麻或硬膜外麻醉或局麻下行肝膿腫切開引流術/肝膿腫穿刺引流術

□    備皮

□    藥物過敏試驗

□    術前禁食4-6h，禁飲2-4h

□    必要時行腸道準備（清潔腸道、抗菌藥物）

□    麻醉前用藥

□    術前留置胃管和尿管

□    術中特殊用藥（如抗菌藥物、胰島素等）

□    備血

主要

護理

工作

□    入院介紹

□    入院評估

□    執行入院後醫囑

□    健康教育

□    活動指導

□    飲食指導

□    病人相關檢查配合的指導

□    心理支持

□    健康教育

□    飲食：術前禁食、禁飲

□    術前沐浴、更衣，取下活動假牙、飾物

□    告知患者及家屬手術流程及注意事項

□    靜脈取血

□    手術備皮、配血、藥敏試驗

□    術前手術物品準備

□    促進睡眠（環境、藥物）

□  心理支持

病情變異記錄

□ 無  □ 有，原因：

1.

2.

□ 無  □ 有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

日期

住院第3-5天（手術日）

術前與術中

術後

主要

診療

工作

□    麻醉準備，監測生命體徵

□    施行手術

□    保持各引流管通暢

□    解剖標本，送病理檢查

□    麻醉醫師完成麻醉記錄

□    完成術後首次病程記錄

□    完成手術記錄

□    向患者及家屬說明手術情況

重

點

醫

囑

臨時醫囑：

□    手術開始前30min使用抗菌藥物

□    術中液體治療

□    術中相應治療（視情況）

長期醫囑：

□    肝膿腫術後常規護理

□    一級護理

□    禁食

□    監測生命體徵

□    吸氧

□    記錄24小時液體出入量

□    常規霧化吸入Bid

□    術後鎮痛（酌情）

□    肝膿腫引流管接袋負壓吸引並記量

□    胃管接負壓瓶吸引並記量（視情況）

□    尿管接尿袋記尿量

□    使用廣譜抗菌藥物

□    營養支持治療

□    監測血糖（視情況）

□    必要時測定中心靜脈壓

□    必要時使用制酸劑及生長抑素

臨時醫囑：

□    肝膿腫膿液細菌培養及藥敏

□    液體治療

□    必要時術後當天查血常規和血生化

□    明晨查血常規、生化和肝功能等

□    必要時查血尿澱粉酶、凝血功能等

主要

護理

工作

□    術晨按醫囑留置胃管、尿管

□    健康教育

□    術前更衣

□    飲食指導：禁飲、禁食

□    指導術前注射麻醉用藥後注意事項

□    安排陪送病人入手術室

□    心理支持

□    術後活動：去枕平臥6小時，協助改變體位及足部活動

□    禁食、禁飲

□    密切觀察患者情況

□    疼痛護理

□    生活護理（一級護理）

□    皮膚護理

□    管道護理及指導

□    營養支持護理

□    心理支持（病人及家屬）

病情變異記錄

□ 無  □ 有，原因：

1.

2.

□ 無  □ 有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

日期

住院第4-7天

（術後第1-2日）

住院第6-9天

（術後第3-4日）

住院第8-14天

（出院日）

主

要

診

療

工

作

□    上級醫師查房

□    觀察病情變化

□    觀察引流量和性狀

□    檢查手術傷口

□    分析實驗室檢驗結果

□    維持水電解質平衡

□    評估鎮痛效果

□    住院醫師完成常規病程記錄

□    上級醫師查房

□    觀察腹部、腸功能恢復情況

□    觀察引流量和性狀

□    檢查手術傷口，更換敷料

□    根據引流情況決定是否拔除引流管

□    住院醫師完成常規病程記錄書寫

□    上級醫師查房

□    明確是否符合出院標準

□    完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等

□    通知出入院處

□    通知患者及家屬

□    向患者告知出院後注意事項，如康復計劃、返院複診、後續治療，及相關併發症的處理等

□    出院小結、疾病證明書及出院須知交予患者

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    一級護理

□    禁食

□    記錄24小時液體出入量

□    常規霧化吸入Bid

□    肝膿腫引流管接負壓吸引並記量

□    胃管接負壓吸引並記量（視情況）

□    患者既往基礎用藥

□    使用廣譜抗菌藥物

□    營養支持治療（腸內或腸外營養）

□    監測血糖（視情況）

□    必要時使用制酸劑及生長抑素

臨時醫囑：

□    液體治療及糾正水電解質失衡

□    必要時測定中心靜脈壓

□    根據病情變化施行相關治療

長期醫囑：

□    二級護理

□    流質飲食

□    使用抗菌藥物

□    肝膿腫引流管接袋、記量

臨時醫囑：

□    液體治療及糾正水電解質失衡

□    更換手術傷口敷料

□    根據病情變化施行相關治療

出院醫囑：

□    出院後相關用藥

□    定期門診傷口換藥及拆線

□    門診拔除引流管

主要

護理

工作

□    體位與活動：取半坐或斜坡臥位，指導牀上或牀邊活動

□    飲食：禁食

□    疼痛護理

□    生活護理（一級護理）

□    觀察患者引流管情況，腹部體徵及腸道功能恢復的情況

□    皮膚護理

□    營養支持護理

□    心理支持（病人及家屬）

□    康復指導

□    體位與活動：自主體位，鼓勵離牀活動

□    指導流質飲食

□    協助或指導生活護理

□    觀察患者腹部體徵及腸道功能恢復的情況

□    營養支持護理

□    康復指導

出院指導：

□    辦理出院手續

□    複診時間

□    作息、飲食、活動

□    服藥指導

□    日常保健

□    清潔衛生

□    疾病知識及後續治療

病情變異記錄

□ 無  □ 有，原因：

1.

2.

□ 無  □ 有，原因：

1.

2.

□ 無  □ 有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名