術中輸液

1 拼音

shù zhōng shū yè

2 註解

術中輸液

3 目的

1、補充體液丟失量。

2、維持水、電解質和酸鹼平衡。

3、維持體液的正常滲透壓。

4、供應腦組織需要的能量。

5、爲給藥創造條件，是保證患者安全的重要措施。

4 原則

1、輸液量、質、速度和先後次序都要有針對性。因此輸液前必須清楚瞭解：

（1）術前體液狀態的估計。

（2）每日常規維持量。

（3）手術、麻醉對患者體液的影響。

（4）腦組織對糖的需要量。

（5）監測生命體徵和尿量。

2、根據需要選用配製好的適當液體，儘量避免臨時配製以減少污染和微粒栓塞的發生率。

3、採用一次性輸液器的閉式輸液法，加用三通和留置套管針，要保證管道通暢和牢固。

4、嚴格無菌操作，排氣要完善。

5、對大手術或重危患者，需經鎖骨下或頸內靜脈放置中心靜脈導管。

5 術前體液狀態的估計和準備

1、無水、電解質紊亂行正常飲食者，主要考慮術前禁飲食的影響。這對嬰幼兒更爲重要，應予補充。

（1）4歲以下兒童第一小時按20ml/kg輸入，4歲以上按15ml/kg；以後則按4ml/kg.h爲維持輸液。第一小時可應用本院配製的小兒維持液（葡萄糖8g，氯化鈉0.18g，氯化鉀0.15g加水至100ml）。

（2）成人按2-3ml/kg.h速度補充m₃a維持液（內含na⁺60mmol/l,k⁺10mmol/l,cl^-50mmol/l,乳酸根離子20mmol/l，葡萄糖27g/l）。

2、水、鈉比例失調在外科以真性脫水、即低張性脫水（鈉的丟失多於水的丟失）導致低血容量爲多見，嚴重時可發生休克。

（1）迅速糾正細胞外液的低滲狀態、恢復血容量。首先用含鈉高滲液，如5%碳酸氫鈉100-200ml，繼之應用血漿代用品（右旋酐、血安定、血代等）或平衡鹽液（複方乳酸鈉林格氏液）。禁用純葡萄糖液。

（2）監測cvp及血氣，根據所得客觀指標及時正確調整輸液方案。

3、高血鉀或低血鉀：除急診外不宜手術，術中可能發生嚴重心律紊亂，甚或室顫。

（1）高血鉀（＞5.5mmol/l）：可見於腎衰、鉀攝入量過多者。宜採取措施使血鉀下降至5mmol/l以下。如利尿、葡萄糖加胰島素（4g/1u），必要時行血液透析。

（2）低血鉀（＜3.5mmol/l）：可因疾病或治療不當所致。實際上當尿鉀濃度低於20mmol/l時，即表明體內鉀總含量已經不足。對尿爲酸性而血爲鹼性的原發性低血鉀者，尤應注意補鉀。治療原則是應把總體鉀補充至正常水平（50mmol/kg）。如血清鉀在3.0-3.5mmol/l，總體鉀已缺乏約10%，即每公斤缺少5mmol（0.37g）。靜脈補氯化鉀時，每日不超過0.1g/kg，速度不應快於0.04g/kg.h，故需補4天。因此，必須強調術前補充。

4、糖尿病患者嚴重時可發生酮症代謝性酸血癥，但多發生於少見的ⅰ型糖尿病。對外科常見的ⅱ型糖尿病，主要是防止高滲性非酮性昏迷的發生，如未及時救治，可危及生命。

（1）尿酮體陽性者，應立即補給胰島素，繼10-20u肌注後再連續靜滴（0.1u/kg.h），使血糖逐步下降（每小時約降5mmol/l），直至血糖在10-12mmol/l水平，尿酮體消失後，再行手術。如代酸嚴重，可用nahco3，使血ph值不低於7.35。

（2）在上述治療過程中，注意血鉀的變化，一般在治療後，血鉀可明顯下降，故應注意補鉀。

（3）術中應用不依賴胰島素即可作爲供能物質的山梨醇（六碳糖），用量爲0.25g/kg.h）

6 手術、麻醉對體液的影響和處理

1、應激反應的結果主要爲神經內分泌的改變，其影響程度與刺激強弱有直接關係。

（1）下丘腦-交感-腎上腺髓質系統瓜：兒茶酚胺分泌增加致使靶細胞對胰島素反應性降低，稱之爲胰島素抵抗，使葡萄糖利用率下降。與此同時胰高血糖素分泌增加，故患者雖血糖很高，但細胞卻有可能仍處於飢餓狀態。

（2）下丘腦-垂體-腎上腺糖皮質系統反應：可使抗利尿激素分泌增加，尿排出量下降。

（3）腎素－血管緊張素－醛固酮系統反應：使醛固酮分泌增加，起着保鈉排鉀的作用。

（4）上述瓜的總結果爲：血糖上升、鈉瀦留及尿排鉀增加，僅在程度上有所差別。

2、第三間隙積液：血漿外滲、功能性細胞外液轉移、膠原組織吸收鈉的能力增強皆使第三間隙急劇增加。該處液體不參與有效循環，多乾可達佔細胞外液總量的28%（手術後始能逐漸排出），應以平衡鹽液補充。中等手術約爲4-6ml/kg.h，大手術爲8ml/kg.h。

3、不顯性失水：由創口和呼吸道丟失的水分，不含電解質，較正常不顯性失水約大2.5-3倍，爲1.5-2ml/kg.h。

4、尿量應保證在1ml/kg.h以上。

5、根據2、3、4統計：在中等手術、無出血的情況下應補液8ml/kg.h。完全輸用平衡鹽液不合理，如與m₃a液4ml/kg.h）可以解決鈉多、鉀少、無糖或高糖之慮（葡萄糖供應量爲0.1g/kg.h）。

6、若失血量不超過10ml/kg時，可以等量的代血漿哐2.5-3倍於失血量的平衡鹽液補充，維持hct在30%以上。

7、椎管內麻醉後（尤其是大範圍麻醉區域）可使血容量相對減少，麻醉前可快速輸入平衡鹽液10ml/kg。

7 供給必要的能量

術中只要求能滿足腦神經細胞及紅細胞的葡萄糖需求量。

1、成人腦和紅細胞的需糖量爲0.5-0.6mmol/min（90-110mg/min），其中腦組織耗糖量爲60-70mg/min（1mg/kg.min）。因此輸入葡萄糖100mg/kg.h即可滿足要求而又不使血糖過度升高（上升幅度低於50%）。

2、對ⅱ型糖尿病患者以輸用山梨醇乳酸林格氏液爲佳（0.2mg/kg.h），不僅可使術中血糖維持穩定，而且能被腦組織充分利用，山梨醇利用佔糖總量的80%以上，而血中葡萄糖的利用率尚不足20%。

（六）根據cvp補液（5-2法則）

1、cvp＜0.785kpa(8cmh₂o)時，於10min內輸液200ml，0.785-1.27kpa(8-13cmh₂o)輸 100ml,＞1.37kpa(14cmh₂o）輸50ml。

2、輸液過程中觀察cvp的變化：

（1)升高＞6.49kpa(5cmh₂o）時停止輸液；

（2）升高＜0.196-6.49kpa(2-5cmh₂o）時，暫停輸液10min，若升高小於0.196kpa(2cmh₂o）時，可繼續輸液。

（3）升高0.196(2cmh₂o）時可繼續輸液，直至cvp升高大於0.49kpa(5cmh₂o)或暫停10min後仍高於0.196kpa(2cmh₂o）時爲止。