3 發佈通知
關於印發非侵襲性胸腺瘤等外科9個病種縣級醫院版臨牀路徑的通知
衛辦醫政發〔2012〕154號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
按照深化醫藥衛生改革有關工作安排，我部繼續推進臨牀路徑管理工作，在總結臨牀路徑管理試點工作經驗的基礎上，結合我國縣醫院醫療實際，組織有關專家研究制定了非侵襲性胸腺瘤、食管平滑肌瘤、食管裂孔疝、肺良性腫瘤、自發性氣胸、肋骨骨折合併血氣胸、腎癌、睾丸鞘膜積液、精索靜脈曲張等縣級醫院9個常見外科病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門結合當地醫療實際，在我部制定的臨牀路徑原則內，指導轄區內縣醫院細化各病種的臨牀路徑並組織實施。縣級醫院開展臨牀路徑管理工作時應當參照本通知下發的縣級醫院版臨牀路徑實施，有條件的縣級醫院亦可參照我部下發的臨牀路徑（2009年-2012年版）實施。請及時總結臨牀路徑管理工作經驗，將有關情況反饋我部醫政司。
請從衛生部網站下載外科9個病種縣級醫院2012年版臨牀路徑。
聯繫人：衛生部醫政司 陳海勇、胡瑞榮、焦雅輝
電 話：010-68792413、68792840
郵 箱：mohyzsylc@163.com
衛生部辦公廳
2012年12月27日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、食管平滑肌瘤臨牀標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲食管平滑肌瘤（ICD-10：D13.0，M8890/0）。
行食管平滑肌瘤摘除術（ICD-9-CM-3：42.32）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-胸外科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）和《胸心外科疾病診療指南（第二版）》（同濟醫學院編著，科學出版社）。
2.輔助檢查：
（3）胸部CT及增強可見食管壁局部增厚；
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據。
根據《胸心外科疾病診療指南（第二版）》（同濟醫學院編著，科學出版社）。
4.1.4 （四）標準住院日爲≤14天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：D13.0，M8890/0食管平滑肌瘤疾病編碼。
2.當患者合併其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備≤4天。
1.必需的檢查項目：
（2）凝血功能、肝功能、腎功能、電解質、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；
2.根據患者病情，可選擇的檢查項目：胃鏡、腹部超聲檢查；血氣分析、相關腫瘤標誌物檢查、超聲心動圖等。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物的選擇與使用時機。
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行。根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間，可考慮使用第一、二代頭孢菌素。
①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；
③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
④使用本藥前須進行皮試。
①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
②兒童：平均一日劑量爲60mg/kg,嚴重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予；
③腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
④對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
⑤使用本藥前須進行皮試。
2.預防性使用抗菌藥物，時間爲術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物。
4.1.8 （八）手術日爲入院第≤5天。
3.輸血：視術中具體情況而定。輸血前需行血型鑑定、抗體篩選和交叉合血。
4.病理學檢查：切除標本解剖後作病理學檢查，必要時行術中冰凍病理學檢查。
4.1.9 （九）術後住院恢復≤9天。
1.必須複查的檢查項目：
2.術後用藥。
（1）抗菌藥物選擇與使用時機應當按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行。總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。
4.1.10 （十）出院標準。
1.恢復飲食。
3.體溫正常。
4.胸片呈正常術後改變，無明顯異常。
5.沒有需要住院處理的其他併發症或合併症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
2.術後出現肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、食管胸膜瘻、胃腸功能障礙等併發症，需要延長治療時間。
4.1.12 （十二）參考費用標準：10000-15000元。
4.2 二、食管平滑肌瘤臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲食管平滑肌瘤（ICD-10：D13.0，M8890/0）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 標準住院日： ≤14天
時間 | 住院第1天 | 住院第2-4天 | 住院第3-5天 （手術日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 開化驗單及檢查申請單 □ 初步確定手術方式和日期 | □ 上級醫師查房 □ 術前評估及討論，確定手術方案 □ 術前準備 □ 完成病程記錄、上級醫師查房記錄、術前小結等病歷書寫 | □ 手術 □ 術者完成手術記錄 □ 上級醫師查房 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 胸外科護理常規 □ 二級護理 □ 普食 臨時醫囑： □ 感染性疾病篩查 □ 血氣分析（酌情） □ 其他醫囑 | 長期醫囑： □ 胸外科護理常規 □ 二級護理 □ 流質飲食 □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 擬明日全麻下行食管平滑肌瘤摘除術 □ 術前禁食水 □ 術前留置胃管、尿管 □ 備皮 □ 備血 □ 術中用藥 □ 必要時術前腸道準備 | 長期醫囑： □ 胸外科術後護理常規 □ 特級或一級護理 □ 禁食水 □ 吸氧 □ 心電監護 □ 持續胃腸減壓，記量 □ 胸管引流，計量 □ 持續導尿，記24小時尿量 臨時醫囑： □ 鎮痛藥物 □ 其他醫囑 |
主要護理工作 | □ 入院護理評估，護理計劃 □ 輔助戒菸 □ 呼吸訓練 | □ 宣教、備皮等術前準備 □ 提醒患者禁飲食 □ 呼吸功能鍛鍊 | □ 術晨留置胃管、尿管 □ 術後密切觀察患者病情變化 □ 記錄24小時出入水量 □ 術後心理和生活護理 |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士簽名 | |||
醫師簽名 |
時間 | 住院第4-8天 （術後第1-3天） | 住院第5-13天 （術後第2-10天） | 住院第8-14天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 觀察生命徵、引流量、呼吸音 □ 視情況拔尿管 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成常規病歷書寫 □ 視情況拔胃管，逐步恢復飲食 | □ 上級醫師查房，明確是否出院 □ 住院醫師完成常規病歷書寫 □ 住院醫師完成出院小結、病情證明單、病案首頁等 □ 向患者及家屬交代出院後的注意事項，如飲食、複診時間、後續治療等 □ 視切口癒合情況拆線 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 胸外科術後護理常規 □ 一級護理 □ 停記尿量 □ 停吸氧 □ 停心電監護 □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 拔尿管 □ 其他醫囑 | 長期醫囑： □ 胸外科術後護理常規 □ 二級護理 □ 停引胸腔流記量 □ 停胃腸減壓、記量 □ 飲食： ◎普食 ◎半流質飲食 ◎流質飲食 ◎禁食 □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 換藥 □ 胸片 □ 碘過敏試驗 □ 食管造影 □ 拔胃管 □ 其他醫囑 | 長期醫囑： □ 胸外科術後護理常規 □ 二級護理 □ 飲食： ◎普食 ◎半流質飲食 ◎流質飲食 □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 切口拆線 □ 通知出院 □ 出院帶藥 □ 其他醫囑 |
主要護理工作 | □ 密切觀察患者病情變化 □ 指導術後呼吸訓練 □ 術後心理與生活護理 | □ 密切觀察患者病情變化 □ 指導術後呼吸訓練 □ 術後心理與生活護理 □ 指導恢復飲食 | □ 密切觀察患者病情變化 □ 指導術後呼吸訓練 □ 術後心理與生活護理 □ 指導恢復飲食 □ 幫助患者辦理出院手續 □ 康復宣教 |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士簽名 | |||
醫師簽名 |
表單下載：食管平滑肌瘤臨牀路徑表單.doc
