2 概述
我國是泌尿繫結石高發區之一，發病率爲1%～5%，南方高於北方[1]。左右側發病率相似，雙側同時發生的約佔10%。按結石發生的部位分爲上尿路結石（腎結石、輸尿管結石）和下尿路結石（膀胱結石和尿道結石）[1]。結石多爲草酸鈣，其次爲磷酸鈣、尿酸及胱氨酸結石[1]。腎臟是大多數泌尿系統結石的原發部位，結石位於腎盞或腎盂中，輸尿管結石多由腎臟移行而來，腎和輸尿管結石單側爲多，雙側同時發生者約佔10%。本病好發於青壯年，男性多於女性[1]。
4 腎及輸尿管結石的臨牀表現
主要症狀是疼痛和血尿，極少數病人可長期無自覺症狀，待出現腎積水或感染時才被發現。
4.1 疼痛
大部分患者出現腰痛或腹部疼痛。較大的結石，在腎盂或腎盞內壓迫、摩擦或引起積水，多爲患側腰部鈍痛或隱痛，常在活動後加重；較小的結石，在腎盂或輸尿管內移動和刺激，引起平滑肌痙攣而出現絞痛，這種絞痛常突然發生，疼痛劇烈，如刀割樣，沿患側輸尿管向下腹部、外陰部和大腿內側放射（圖6-25）。有時患者伴有面色蒼白、出冷汗、噁心、嘔吐，嚴重者出現脈弱而快、血壓下降等症狀。疼痛常陣發性發作，或可因某個動作疼痛突然終止或緩解，遺有腰、腹部隱痛。如輸尿管末端結石，尚可引起尿路刺激症狀。疼痛以後，有的患者可從尿內排出小的結石，對診斷有重要意義。
（1）腰部鈍痛：大部分腎結石或輸尿管結石引起腎積水時可有腰部鈍痛表現[1]。
（2）腎絞痛：是輸尿管結石的主要表現，由結石在輸尿管內移動所致，表現爲腰腹部劇痛，有時向下腹部、腹股溝、陰囊或大陰脣放射，可伴有噁心和嘔吐[1]。
4.2 血尿
由於結石直接損傷腎和輸尿管的粘膜，常在劇痛後出現鏡下血尿或肉眼血尿，血尿的嚴重程度與損傷程度有關。
4.3 膿尿
腎和輸尿管結石併發感染時尿中出現膿細胞，臨牀可出現高熱、腰痛，有的病人被診斷爲腎盂腎炎，作尿路X線檢查時才發現結石。
4.4 其它
結石梗阻可引起腎積水，檢查時能觸到腫大的腎臟。腎區輕微外傷後可因體檢時發現腫大的腎臟而誤診爲腎臟嚴重創傷。結石同時堵塞兩側上尿路或孤立腎時，常發生腎功能不全，甚至無尿，有的病人尚可出現胃腸道症狀，貧血等等。
5 腎及輸尿管結石的診斷
5.1 典型臨牀表現
（1）腰部鈍痛：大部分腎結石或輸尿管結石引起腎積水時可有腰部鈍痛表現[1]。
（2）腎絞痛：是輸尿管結石的主要表現，由結石在輸尿管內移動所致，表現爲腰腹部劇痛，有時向下腹部、腹股溝、陰囊或大陰脣放射，可伴有噁心和嘔吐[1]。
（3）血尿：常伴隨疼痛出現，少部分患者表現爲肉眼血尿[1]。
（5）當結石不動、無梗阻及感染時，有的患者可長期無症狀，體檢時被超聲發現[1]。
5.2 體徵
5.3 輔助檢查
5.3.1 尿常規
5.3.2 B超
可以發現2mm以上X線陽性和陰性結石。還可以了解結石以上尿路的擴張程度[1]。由於受到腸道的影響，超聲波對輸尿管中下段結石的敏感性較低[1]。
5.3.3 尿路平片
5.3.4 靜脈尿路造影
在尿路平片的基礎上確定結石的位置，發現尿路平片上不能顯示的X線陰性結石，鑑別平片上可疑的鈣化竈[1]。還可以瞭解分側腎臟的功能，腎積水程度[1]。
5.3.5 CT
CT掃描不受結石成分、腎功能和呼吸的影響，敏感性比尿路平片及靜脈尿路造影高，還可以對圖像進行二維及三維重建，能夠檢出其他常規影像學檢查中容易遺漏的小結石[1]。有條件的單位可酌情使用[1]。
7 腎及輸尿管結石的治療方案
7.1 泌尿繫結石的治療目的
7.2 藥物治療
包括腎絞痛的解痙止痛、直徑小於6mm光滑結石的排石治療和控制結石伴發的感染[1]；
7.2.1 腎絞痛的治療
（1）解痙藥常用的有山莨菪鹼。肌內注射：5～10mg，一日1～2次；小兒0.1～0.2mg/kg，一日1～2次；靜脈給藥：成人10～40mg，小兒0.3～2mg/kg，每隔10～30分鐘重複給藥，也可將本品5～10mg加於5%葡萄糖注射液200ml中靜脈滴注，隨病情好轉延長給藥間隔，直至停藥[1]；
其他可選擇的藥物有：硝苯地平每次10mg口服或舌下含化；黃體酮每次10～20mg，肌內注射[1]。
山莨菪鹼、硫酸阿托品等解痙藥會引起口乾、面紅、視力模糊、出汗少、排尿困難、眼壓升高等副作用，對本藥過敏者、青光眼、前列腺增生伴明顯排尿困難、高熱患者、顱內壓增高者、出血性疾病（如腦出血急性期等）者、哺乳期婦女等禁用[1]。
（2）止痛藥可以用非甾體抗炎藥，常用的有吲哚美辛栓50～100mg肛門塞入；或阿片類鎮痛藥哌替啶50～100mg肌內注射，必要時6小時後重復注射一次[1]。
非甾體類鎮痛抗炎藥物在消化性潰瘍活動期患者或以往應用本藥引起過嚴重消化道病變（如潰瘍、出血、穿孔）者及高過敏體質者禁甩[1]。
哌替啶在中毒性腹瀉、急性呼吸抑制、通氣不足等患者禁忌使用[1]。
（3）α受體阻斷劑可以緩解輸尿管平滑肌痙攣，具有緩解疼痛和排石的作用，用法：特拉唑嗪2mg口服，一日1次[1]。
7.2.2 排石治療
7.2.2.1 藥物排石治療的適應證
1）結石直徑小於6mm[1]；
2）結石表面光滑[1]；
3）結石以下尿路無梗阻[1]；
4）結石未引起尿路完全梗阻，停留於局部少於2周[1]。
7.2.2.2 排石方法
1）每日飲水2000～3000ml[1]。
2）α受體阻斷劑：特拉唑嗪2mg口服，每日1次或服用鈣離子阻斷劑硝苯地平[1]。
排石治療期間要密切隨診，觀察6周，如果結石未排出或病情進展，則需酌情采用其他治療，如體外衝擊波碎石、經皮腎鏡、輸尿管鏡或開放手術等外科方法[1]。
7.3 手術治療
手術治療包括輸尿管鏡和經皮腎鏡的取石和碎石術、腹腔鏡下輸尿管切開取石術、經膀胱鏡碎石術和開放手術[1]。
7.4 其他治療方法
8 參考資料
- ^ [1] 國家基本藥物臨牀應用指南和處方集編委會主編．國家基本藥物臨牀應用指南：2012年版[M]．北京：人民衛生出版社，2013：244-246．