全盆臟器清除術

1 拼音

quán pén zāng qì qīng chú shù

2 註解

全盆臟器清除術（exenteration of total pelvis）

3 適應證

婦科晚期癌瘤侵犯膀胱、直腸或輸尿管等盆腔器官，但宮旁、直腸旁受累未達盆壁，無盆腔外轉移，且全身和心理狀態良好者。

4 麻醉方法

氣管內插管全身麻醉。

5 術前準備

“同後盆臟器清除術”。

6 手術時機

術前需根據症狀、體檢結合各種檢查如B超、CT、MRI、血管造影、腎盂造影等，確定病變範圍、瞭解盆腔器官的受累程度，做好術前準備。因本術式比“單純前盆或後盆內臟清除術”更爲複雜，故應與患者及其家屬充分交流後始行手術。

7 手術範圍

1.盆腔的臟器，包括膀胱、直腸、陰道和尿道以及相關的鄰近組織的切除（圖1）。

圖1　全盆臟器清除術範圍	圖2　全盆臟器清除術後左下腹人工尿道造瘻口及左下腹人工肛造瘻口位置

2.左下腹壁人工肛門形成術。

3.右下腹壁人工尿道形成術（圖2）。

8 手術步驟及操作要點

1.體位　與後盆臟器清除術體位相同。

2.切口　中下腹正中繞臍切口。

3.分離後盆臟器

⑴切斷乙狀結腸，沿乙狀結腸在骶前分離至直腸後面。如採用結腸代膀胱，可同時將腸段選好備用（方法見後盆腔器清除術）。

⑵打開盆腹膜，高位結紮骨盆漏斗韌帶，切斷子宮圓韌帶，遊離下段輸尿管，在進隧道前切斷輸尿管、直腸側韌帶和宮旁的宮骶韌帶、主韌帶以及陰道旁組織的分離同後盆臟器清除術。

4.分離前盆臟器　從圓韌帶向前打開膀胱底腹膜，沿恥骨後分離膀胱及尿道前的疏鬆組織，直至尿道外口附近。

5.清除盆腔淋巴結。

6.人工膀胱　可選用乙狀結腸或迴腸代膀胱，但全盆內臟切除術多采用後者。

圖3　選用乙狀結腸段代膀胱	圖4　乙狀結腸代膀胱及輸尿管吻合部位

⑴乙狀結腸代膀胱：選擇乙狀結腸段，長度視腹壁厚度而定，通常約長12～15cm，包含兩個動脈分支，以利血液供應。腸段近心端縫合（兩層）封閉（圖3、圖4）。

將遊離好的乙狀結腸移於右下腹，遊離足夠長度的輸尿管吻合在結腸的無系膜側。在輸尿管端口一側縱切一小口，如圖4所示A點，擴大其吻合面積，再與結腸代膀胱上的相應位點A、B、C對應吻合。用可吸收縫線間斷全層縫合，粘膜層需很好對合。吻合前應置輸尿管支架。吻合方法詳見前盆臟器切除術。

遊離的乙狀結腸遠端與右下腹壁開口縫合，方法同後盆清除術的結腸造口。

⑵迴腸代膀胱：選用距回盲部10～15cm的迴腸段，長約15～20cm，切斷此段迴腸，使成遊離腸段，近心端縫合封閉，保留血運。原迴腸端端吻合，以保持連續性。關閉腸繫膜孔，以防止小腸疝入。

將雙輸尿管吻合於遊離迴腸的近心端，遠心端與腹壁武器縫合（見前盆臟器切除術）。

7.乙狀結腸造口　同後盆清除術中的乙狀結腸造口術。

8.重建盆底　沖洗腹腔後，從前腹壁或側腹壁分離一片腹膜，覆蓋於盆底，間斷縫合固定。腹膜後的空腔用凡士林紗堵塞，一端由會陰部引出。盆底可加用多孔膠管作負壓引流。分層關腹。包紮傷口。

圖5　會陰切口	圖6　切除標本經會陰陰道切口取出

9.會陰部手術　基本同後盆臟器清除術。切口從陰蒂前開始，沿左右兩側前庭陰道而下，匯合於肛門尾骨前（圖5）。切除尿道、陰道和直腸的方法詳見廣泛全宮加全陰道切除術、前盆臟器切除術。分離完畢可從會陰部取出整個標本（圖6）。

10.縫合盆底組織　盆底創面缺損較大，與腹部手術組配合徹底止血，縫合盆底組織，縮小創面。

11.縫合會陰皮膚、堵塞盆底創面　方法與“後盆臟器清除術”相同。

12.關於陰道重建　需要者待術後病情穩定，會陰傷口有足夠的肉芽、且很清潔時，可行陰道重建術。詳見陰道成形術。

9 術後護理

胃腸減壓，至腸鳴音恢復或造瘻口排氣。餘見廣泛全宮加全陰道切除術。

10 術後併發症及處理

1.陰道出血　術後陰道引流量多，色鮮紅，可能有活動性出血，應使用止血藥物，必要時重新堵塞陰道紗。保守治療無效時，應及時開腹止血。

2.術後感染　此手術創面較大，容易污染，術後宜選用較強抗菌藥物。體溫持續在39℃以上者，應及時取陰道分泌物和血液樣本作細菌培養和藥敏試驗，並在藥敏結果指導下用藥。