4 疾病別名
強迫症,強迫障礙
7 症狀體徵
強迫症的特徵是患者有持續存在、強加、不想要的思維，並對這種思維感到難以控制。強迫性思維通常爲污染、傷害自己或他人、災難、褻瀆神靈、暴力、性或其他令人痛苦的話題。這些思維是患者自己的，而不是由外界插入的(如精神分裂症的“思維插入”)。這種思維也包括在腦中的想象或情景，這種思維和想象使患者非常痛苦，並可導致極度不安。
該病的基本症狀是強迫觀念(obsession)和強迫行爲(compulsion)。
1.強迫觀念 指反覆進入患者意識領域的思想、表象、情緒或意向。這些對患者本人來說，是沒有現實意義的，不需要的或多餘的。患者也能清醒地意識到這是不對的，並知道這些都是他自己的心理活動，很想擺脫，但又無能爲力，因而感到十分苦惱。
(1)強迫思想(obsessional thoughts)：一些字句、話語、觀念或信念，反覆進入患者意識領域，干擾了正常思維過程，明知不對又無法控制、無法擺脫，可有以下幾種表現形式。
①強迫懷疑：患者對自己言行的正確性反覆產生懷疑；明知毫無必要，但又不能擺脫。例如，出門時懷疑煤氣是否關好了；雖然檢查了一遍、二遍、叄遍??還是不放心。又如懷疑文件中是否簽上了自己的名字，是否寫錯了字，是否裝訂頁數正確等等。於懷疑的同時，常伴有焦慮不安，因而促使患者對自己的行爲反複檢查，不能終止，十分痛苦。
②強迫性窮思竭慮：患者對日常生活中的一些事情或自然現象，刨根問底，反覆思索，明知缺乏現實意義，絲毫沒有必要，但又不能自我控制。例如，反覆思索：爲什麼大米是白的，小米是黃的？而煤是黑的?樹葉爲什麼是綠色，而不是其他顏色?有時達到欲罷不能，以至食不甘味，寢不安眠，無法解脫。有的患者表現爲與自己的頭腦在欲罷不能地進行無休止的爭辯，分不清孰是孰非。
③強迫聯想：患者見到一句話或一個詞，或腦海中出現一個觀念，腦子裏便不由自主地聯想起另一個觀念或詞句。如果聯想的觀念或語句與原來意義相反，如想起“團結”，立即聯想到“分裂”；看到“天上?”，立即聯想到“地下?”等，稱強迫性對立觀念(或強迫性對立思維)。由於對立觀念的出現違背患者的主觀意願，常使患者感到苦惱。
④強迫表象：指在頭腦裏反覆出現生動的視覺體驗(表象)、常具有令人厭惡的性質，無法擺脫。
⑤強迫回憶：患者對經歷過的事件，不由自主地在腦海中反覆呈現，無法擺脫，感到苦惱。
(2)強迫情緒：表現爲對某些事物不必要地擔心或厭惡，明知不必要或不合理，自己也無法擺脫。例如，擔心自己會得罪同事或上司，擔心周圍的人暗算自己，擔心自己會出現不理智的行爲，擔心自己受到毒物的污染或細菌的侵襲等。若看到醫院、太平間或某個人，立即產生強烈的厭惡感或恐懼，明知不合理，卻無法剋制，於是極力迴避，稱強迫性恐怖(obsessional phobia)。
(3)強迫意向：患者反覆體驗到，想要做某種違背自己意願的動作或行爲的強烈內心衝動。患者明知這樣做是荒謬的，不可能的，努力控制自己不去做，但卻無法擺脫這種內心衝動。例如，有一種想從高樓的窗戶往下跳的內心衝動；看着自己心愛的妻子，出現想把她掐死會是什麼樣的意向等。儘管當時這種內心衝動十分強烈，事實上卻從不會付諸行動。
2.強迫行爲 指反覆出現的、刻板的儀式動作，明知不合理，但又不得不去做。常爲緩解強迫觀念引起的焦慮不安而採取的順應行爲，但這些行爲不能給人以愉快的感覺，以強迫檢查和強迫清洗(特別是洗手)最常見。患者常視其能防範某些客觀上不大可能的事件，並認爲這些事件對患者有害，多繼發於強迫懷疑。
(1)強迫檢查：是患者爲減輕強迫性懷疑引起的焦慮所採取的措施。如出門時反複檢查門窗、煤氣和水管是否關好，發件時反複檢查文件中的內容，看是否寫錯了字等等。
(2)強迫清洗：患者總嫌手或衣物碰上髒物，爲了消除對受到髒物、異味或細菌污染的擔心，常反覆洗手、洗澡或洗衣服。有的患者不僅自己反覆清洗，而且要求與他一道生活的人，如配偶、子女、父母等也必須按照他的要求徹底清洗。
(3)強迫詢問：強迫症患者常常不相信自己。爲了消除疑慮或窮思竭慮給患者帶來的焦慮，常反覆要求他人不厭其詳地給予解釋或保證。有的患者可表現爲在自己頭腦裏，自問自答，反覆進行，以增強自信。
(4)強迫性儀式動作：當患者產生很強烈的持續的、不能控制的要進行某些行爲的強制衝動或願望時，常導致焦慮和極度不安，就可通過進行特定的儀式動作來暫時減輕這種不安。這種儀式動作通常與強迫思維有關。例如，患者認爲“我的手是髒的”，由此激發起反覆洗手。另一些患者反覆想象電、煤氣可以引起火災，因此激發起對電源、電器、插座、煤氣開關的反複檢查。大部分常見強迫儀式動作是清洗或檢查。其他儀式動作包括出門時，必先向前走兩步，再向後退一步，然後才走出門；否則患者便感到強烈的緊張不安。就座前，必先用手指觸一下座位，才能坐下；這一動作對消除強迫觀念或許具有象徵意義。強迫性計數，計數臺階，計數窗格或做事有特定的和刻板的次序。這些動作是重複出現的，他人看來是不合理的或荒謬可笑的，本身並無現實意義，但患者完成了儀式動作，只是爲了減輕或防止強迫觀念引起的緊張不安或避免焦慮的出現。有的患者只在自己頭腦裏計數，或重複某些語句，以解除焦慮，是一種精神性強迫行爲(mentalcompulsion)。這種症狀並不少見，往往被忽視。
(5)強迫性遲緩(compulsive slowness)可因儀式動作而導致行動緩慢；例如，出門時反複檢查電器、煤氣，使患者遲遲不能出門，甚至上了車還要返回家中檢查，致使經常不能準時上班。但也可能是原發的，例如，每當患者看書時，目光常停頓在某一行某一個字，不能順利閱讀以下的內容。這種現象，可能源於患者不能肯定自己是否已看清楚或看懂了這一行字，因而停滯不前。這類患者往往並不感到焦慮。
上述強迫症狀往往使患者終日糾纏於一些毫無現實意義的觀念和行爲，妨害了正常的工作和生活，使患者感到苦惱。強迫障礙患者的病前人格，常具有強迫特點。這類人格特點將在人格障礙一章中描述。
8 疾病病因
過去大多認爲本病源於精神因素和人格缺陷；近20 年來，遺傳和生化研究，特別是廣泛採用藥物治療效果顯着，提示本病的發生有其生物學基礎。
1.遺傳因素 家系調查表明，強迫症先證者的一級親屬中焦慮障礙發病危險率明顯高於對照組，如果將有強迫症狀但未達到診斷標準的人包括在內，則病人組父母的強迫症狀危險率(15.6%)明顯高於對照組父母(2.9%)。雙生子研究顯示，單卵雙生子的同病率高於雙卵雙生子。提示強迫症的發生可能具有一定的遺傳傾向。
2.生化改變 有人認爲5-HT 能系統可能與強迫症發病有關，有5-HT 再攝取阻滯作用的藥物，如選擇性5-HT 再攝取抑制劑(SSRI)類可以對強迫症有效。有學者發現強迫症病人的血清催乳素增高，或有皮質醇改變，其在強迫症發生中的作用，尚不明確。
3.解剖與生理 切斷額葉與紋狀體的聯繫纖維對難治性強迫症有效，推測可能與基底核功能失調有關。
4.心理
(1)弗洛伊德學派的心理動力學理論：強迫症狀形成的心理機制包括：固着、退行、孤立、解除、反應形成以及對不容許的性和攻擊衝動的置換等。這種防禦機制是無意識的，因此不爲患者所覺察。
(2)行爲主義學派的學習理論：行爲主義學派認爲，首先病人由於某種特殊情景引起焦慮，爲了減輕焦慮，病人產生迴避反應，表現爲強迫性儀式動作。某些思維或想象等中性刺激(如語言、文字、表象和思想)與初始刺激伴隨出現，則可進一步形成較高一級條件反射，使焦慮泛化，最終導致強迫觀念的形成。
9 病理生理
1.家系調查的結果表明 在強迫症患者的一級親屬中焦慮障礙的發病風險率顯着高於對照組的一級親屬，但他們患強迫症的風險率並不高於對照組。如果把患者一級親屬中有強迫症狀但達不到強迫症診斷標準的病例包括在內，則患者組的父母強迫症狀的風險率(15.6%)顯着高於對照組的父母(2.9%)(Black 等，1992)。這種強迫特徵在單卵雙生子中的同病率高於雙卵雙生子的同病率(Carey和Gottesman，1981)。這些結果提示：強迫行爲的某些素質是可以遺傳的。另有一些報告表明：強迫症可與精神分裂症、抑鬱症、驚恐障礙、恐怖症、進食障礙、孤獨症和多動穢語綜合徵同時存在。
2.氯丙咪嗪、氟西汀(fluoxetine)、氟伏沙明(fluvoxamine)、帕羅西汀(paroxetine)、舍曲林(sertraline)等具有抑制5-HT 重攝取作用的藥物，對強迫症有良好效果；而缺乏抑制5-HT 重攝取作用的其他叄環類抗抑鬱劑，如阿米替林、丙咪嗪，去甲咪嗪等，對強迫症的治療效果不佳。強迫症狀的減輕常伴有血小板5-HT 含量和腦脊液5-羥吲哚醋酸(5-HIAA)含量下降。治療前血小板5-HT和腦脊液中5-HIAA 基礎水平較高病例用氯丙咪嗪治療效果較佳。給強迫症患者口服選擇性5-HT 激動劑methyl-chlorophenyl-piperazine(mCPP)，可使強迫症狀暫時加劇。這些均提示5-羥色胺(5-HT)系統功能增高與強迫症發病有關。
3.一些臨牀證據提示強迫症的發病可能與選擇性基底節功能失調有關。例如：與基底節功能障礙密切相關的多動穢語綜合徵，15%～18%的患者有強迫症狀，遠高於一般居民強迫症的患病率(2%)；頭部外傷、風溼性舞蹈症，Economo 腦炎後，於基底節受損同時可見到患者有強迫症狀；腦CT 檢查可見到有些強迫症患者雙側尾狀核體積縮小(Luxenberg 等，1988)；正電子發射腦掃描發現有的強迫症患者雙側尾狀核和眶額皮質外側代謝率升高(Baxter 等，1987)；用5-HT 重攝取抑制藥物或行爲療法取得良好效果的患者其尾狀核、眶額葉和扣帶回的過度活動下降(Baxter 等，1992；Perani 等，1995)。在行爲治療有效的患者還觀察到眶回和尾狀核之間的協同活動顯着減弱，提示功能失常的腦回路斷絕了聯繫(Schwartz 等，1996)。有人認爲，強迫觀念的嚴重性與眶額葉和基底節活動相關，而伴隨的焦慮則反映了海馬和扣帶回皮質的活動(McGuire 等，1994)，Brita等(1996)報告，功能磁共振成像(fMRI)表明以行爲誘發OCD 患者的症狀可實時顯示尾狀核、扣帶回皮質和眶額皮質的相對血流較靜息狀態時明顯增加。基於這類研究形成了如下假說，即強迫障礙是眶額-邊緣-基底節的功能失調所致。切除額葉與紋狀體的聯繫纖維用以治療難治性強迫症，可使症狀減輕(Kettle 和Marks，1986)，支持這一理論。
4.弗洛伊德學派把強迫症視爲病理的強迫性格的進一步發展。由於防禦機制不能處理好強迫性格形成的焦慮，於是產生強迫症狀。強迫症狀形成的心理機制包括：固着、退行、孤立、解除、反應形成以及對不容許的性和攻擊衝動的置換。這種防禦機制是無意識的，因此不爲患者所覺察。
行爲主義學派則以兩階段學習理論解釋強迫症狀發生和持續的機制。在第一階段，通過經典的條件反射，由某種特殊情境引起焦慮。爲了減輕焦慮，患者產生了逃避或迴避反應，表現爲強迫性儀式動作。如果藉助於儀式動作或迴避反應可使焦慮減輕，則在第二階段，通過操作性條件反射，使這類強迫行爲得以重複出現，持續下去。中性刺激如語言、文字、表象和思想與初始刺激伴隨出現，則可進一步形成較高一級條件反射，使焦慮泛化。
10 診斷檢查
診斷：本症主要有兩種表現：其一，以強迫思想爲主要臨牀症狀，包括強迫性觀念、強迫回憶、強迫表象、強迫懷疑、強迫性對立觀念、強迫性窮思竭慮、強迫性害怕等。其二，以強迫動作爲主要臨牀症狀，如強迫洗滌、強迫覈對檢查、強迫詢問、強迫性儀式化動作等。
強迫症狀的特點：其思維和動作屬於自己；其強迫思維和動作至少有一種仍被患者徒勞地抵制，同時由於抵制不成功而多伴有明顯焦慮；一再出現的想法、表象或衝動令病人十分不愉快。這些症狀會使病人終日糾纏於一些毫無意義的觀念和行爲，妨礙正常的工作和生活，使患者頗感苦惱。強迫症病人具有強迫特點的病前人格。
根據所存在的典型的強迫症狀，患者認識到強迫症狀來源於自身，而不是別人強加或受外界影響的，反覆出現，毫無意義，明知不對，又不能擺脫，干擾了自己的日常生活、學習和工作，甚爲焦慮、苦惱，試圖加以排除或對抗，或迫切要求治療者，一般診斷並不困難。但慢性病例，患者在試圖擺脫強迫症狀失敗之後，形成了適應於其病態心理的行爲方式，對其強迫症狀不再感到苦惱，轉而堅持保留其病態行爲，不再要求治療。約5%的患者一起病就不認爲自己的觀念和行爲不合理，也無治療要求，稱爲自知力不良型強迫障礙。
根據ICD-10，強迫思維或行爲(或兩者兼有)使患者感到痛苦，生活受到影響，是患者自己的思維或衝動，同時，必須至少有一種思維或動作不能被抵抗，想或做這些儀式動作是不愉快的，不情願地重複強迫思維或儀式動作。且大多數時間存在，症狀存在3 個月以上，至少連續2 周，可診斷爲強迫症。
實驗室檢查：本病目前尚無特異性實驗室檢查，當出現合併症，如感染等，實驗室檢查顯示併發症的陽性結果。
其他輔助檢查：
1.結構性影像 神經解剖結構的研究發現，強迫症患者存在皮質-紋狀體-丘腦通路異常。由於藥物治療通過影響5-HT 系統而發生療效，而該系統通過紋狀體和前扣帶回投射到額葉皮質，故間接證實了上述發現。另一些研究發現強迫症患者的尾狀核體積縮小，白質體積減小，皮質及島蓋體積增加。對MRI 的T1值研究表明，患者的異常T1 值涉及額葉眶部皮質、額葉白質、扣帶回、豆狀核，說明這些區域存在結構的改變和血流異常或功能失調。它們是否與強迫症患者經常出現的焦慮情緒有關，還需進一步證實。
2.功能性影像 目前的功能性影像技術研究結果多支持強迫症存在基底核功能異常，此外在額葉眶部皮質、尾狀核、丘腦和前扣帶回功能增強，並由此推測紋狀體－蒼白球旁路緊張性失調造成了額葉眶部和皮質下環路的高功能。神經心理學測驗是評估皮質紋狀體系統功能的輔助方法。讓患者與對照組均進行某些學習能力測驗，發現測驗過程中兩組表現基本相似，但對照組表現出雙側紋狀體下部被激活，患者組無此現象，代之以雙側顳中部的激活。該研究說明，強迫症患者在接受需調動皮質紋狀體系統功能的刺激時，由於該部位的功能異常，而只能以增加其他部位的功能作爲代償。另一項神經心理學測驗——維斯康辛卡片分類試驗，強迫症患者的無效分類數明顯多於對照組，且與左下額葉皮質和左尾狀核的血流灌注相關。
儘管理論上認爲強迫症患者的尾狀核功能異常，但影像學的發現卻頗不一致。有的支持尾狀核功能升高，也有的認爲降低，或者否認尾狀核的功能異常。這可能與該病的異質性有關，如患者是否存在神經系統體徵，將影響觀察的結果。相對而言，額葉，特別是額葉眶部皮質的功能異常較爲肯定，已爲多項研究所證實。如以往無精神疾病史的老年男性，在右下頂葉發生梗死後，出現強迫症狀。SPECT 提示右下頂葉梗死，右基底和顳葉低灌注，且右側額葉眶部功能明顯高於左側。經治療後，隨着強迫症狀的緩解，該部位的功能也趨於正常。此外，額葉眶部的代謝情況可作爲患者對藥物或行爲治療療效的預測指標。如治療前該部位代謝值較低，則對藥物治療反應良好，如代謝值較高，對行爲治療反應較好。這表明不同代謝模式的強迫症患者可用不同的治療方法。
藥物治療前後影像學資料的比較雖能反映強迫症的病理生理情況，但結果不盡相同。有的認爲在治療前，患者與對照組相比，雙側額葉上部、右額葉下部、左側顳葉和頂葉、右側尾狀核及丘腦的灌注均較低。其中右下額葉灌注與疾病的嚴重程度相關，強迫觀念、強迫行爲和情緒低落與左下額葉、中部額葉和右頂葉的灌注負相關，焦慮情緒與雙額葉上部、右下部、雙側尾狀核及丘腦的灌注正相關。也有人認爲治療前患者的雙側額葉眶部、後額葉及背側頂葉高功能，尾狀核呈低功能，治療後尾狀核功能未見上升，其餘各部位功能下降至正常。PET 的研究結果是，治療前扣帶回、丘腦、蒼白球或殼核高代謝，治療後雙側扣帶回功能下降至正常水平。故有人提出強迫症爲特異部位的神經元網狀結構的高功能，而一些有效的治療具有選擇性的調節和扣帶回皮質神經元的作用。
利用功能性影像技術還能對強迫症及其他臨牀症狀相似的疾病進行鑑別，如抑鬱症在臨牀表現、精神病理學、神經化學及對5-HT 能抗抑鬱藥的反應方面都與強迫症有相似之處，但強迫症的雙基底核功能低於抑鬱症。又如強迫症與有焦慮和抑鬱症狀的患者相比，雖然他們的焦慮和抑鬱程度分別與全腦血流和雙尾狀核血灌注相關，但雙側額葉上部皮質及右尾狀核灌注情況彼此之間有明顯差異。Tourette 綜合徵爲一類原因不明的神經精神障礙，以抽動和強迫行爲主要特徵。家族性Tourette 綜合徵的患者表現爲紋狀體、額葉和顳葉低灌注，而強迫症在這些部位恰爲高灌注。Tourette 綜合徵家族成員如有強迫行爲者，其影像學表現也同本家族的其他Tourette 綜合徵患者相似，而與原發性的強迫症患者不同。
11 鑑別診斷
症狀典型的強迫症，根據強迫症狀來源於自身，干擾或損害個人的生活、學習和工作，伴有焦慮和苦惱感，試圖抵抗又不能擺脫，求醫迫切等，一般診斷不難，但需與以下疾病相鑑別：
1.精神分裂症 強迫症的強迫思維有時會被誤認爲是精神分裂症的妄想。然而，強迫症患者常有自知力，並認爲這種強迫思維是不現實的，常因不能迴避而深感痛苦焦慮；而精神分裂症患者早期可有強迫症狀，其強迫症狀缺乏明顯的心理誘因，具有內容離奇，形式多變與不可理解的特點。而且患者往往不爲此感到苦惱，不伴有明顯的焦慮情緒，也無強烈的自我控制意向和求治願望，自知力不全。而且精神分裂症患者的強迫症狀的出現。僅爲分裂症症狀表現的一部分，還可伴有精神分裂症的其他症狀存在，以此可作爲鑑別二者的依據。慢性強迫症患者病情加劇時，可出現短暫的精神病性症狀，但不久即可恢復，不可認爲此時已發展爲精神分裂症。少數病例精神分裂症可與強迫症同時存在，此時應下兩種診斷。
2.抑鬱症 抑鬱症患者可有強迫症狀，常可表現爲對特定的想法進行過度的反覆思考或思慮。然而，抑鬱障礙的這些想法不像強迫症那樣是無意義的，一般伴有強迫症狀的抑鬱症仍以情緒低落的情緒障礙爲主。強迫症患者也常合併抑鬱情緒。應從發病過程分析，分析主要臨牀主要症狀是強迫症狀，還是抑鬱情緒；區別強迫症狀是原發的還是繼發於抑鬱症。抑鬱症患者的強迫症狀可隨抑鬱情緒的消失而消除；而強迫症患者的抑鬱情緒也可因強迫症狀的減輕而好轉。兩類症狀獨立存在者，應下兩種診斷。
3.恐怖症 恐懼症的核心症狀是對特殊環境或物體的恐懼，恐懼對象來源於客觀現實，有明顯的迴避行爲，不伴有強迫觀念；而強迫思維及行爲是來源於患者的主觀體驗；其迴避行爲與強迫懷疑和強迫擔心有關。這兩種疾病也可同時存在。
4.腦器質性疾病 中樞神經系統器質性病變，特別是基底節病變也可出現強迫症狀。依據病史和體徵進行鑑別。
5.有內在愉快感的過度重複行爲，如賭博、飲酒或吸菸，不能認爲是強迫行爲。強迫行爲所進行的行爲是不愉快的重複。
6.強迫障礙除常與精神分裂症和抑鬱症合病(comorbidity)外，還可與多動穢語綜合徵、抽動障礙、驚恐障礙、單純恐怖症和社交恐怖症、進食障礙、孤獨症等同時存在。均應按照診斷標準，分別下診斷。
Yale-Brown 強迫量表(Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale，Y-BOCS)對充分了解症狀特徵，建立良好的醫患關係，設計行爲治療方案都有幫助，可供採用。
12 治療方案
1.藥物治療
(1) 氯米帕明(氯丙咪嗪)：對強迫症狀和伴隨的抑鬱症狀都有治療作用，美國(1991)一項500 例氯米帕明(氯丙咪嗪)與安慰劑對照試驗的結果表明，氯米帕明(氯丙咪嗪)日平均劑量爲200～250mg 時，患者的強迫症狀平均減輕了40%；約60%的患者臨牀上獲得明顯或顯着好轉。
氯米帕明(氯丙咪嗪)首次治療劑量可以從25mg 睡前服開始，以後逐天增加25mg，1 周內劑量達100～150mg/d，分2～3 次服。治療宜從小劑量開始，待患者對藥物的副反應適應之後，再加大劑量。抗膽鹼能副反應明顯的患者，治療日劑量可穩定在150～200mg 左右。對氯米帕明(氯丙咪嗪)的副反應能耐受者，治療量可增加到250～300mg/d。一般在達到治療劑量2～3 周後開始顯效。如果每天服用300mg 達3～4 周後仍無效果者，宜改用或合用其他藥物。有的患者顯效較慢，可在治療開始後8～12 周方才達到最大效果。整個治療時間不宜短於3～6 個月。過早減藥或停藥常導致復發。部分患者需長期服藥才能控制症狀。常見副反應有：口乾、震顫、鎮靜、噁心、便祕、排尿困難和男性射精不能。個別患者當藥量達250mg/d 以上時，可引起全身抽搐發作。此時宜減低劑量或加用抗抽搐藥物，以預防抽搐發作。一般說來，氯米帕明(氯丙咪嗪)對以強迫觀念爲主，血小板5-HT 含量顯着升高的患者療效較好；對以強迫行爲爲主，血小板5-HT 含量升高不明顯的患者，療效較差。強迫障礙合併有抽動障礙，或難治的患者，可同時合用氟哌啶醇或匹莫齊特(哌迷清)。
2.選擇性5-HT 重攝取抑制劑 這類藥物包括氟西汀(fluoxetine)、氟伏沙明(fluvoxamine)、帕羅西汀(paroxetine)、舍曲林(sertraline)。一般說來這類藥物的抗膽鹼能副反應較小，其治療日劑量較用於治療抑鬱症時爲高；宜晨間給藥。
(1)氟西汀：治療劑量爲60～80mg/d。常從10～20mg/d 開始，1 次/d，口服，需要時逐漸增加劑量，2 周內可增至60～80mg/d。
(2)氟伏沙明：治療劑量爲100～300mg/d，可從50mg/d 開始，1 次/d，口服。
(3)帕羅西汀：治療劑量爲40～60mg/d，可從20mg/d 開始，1 次/d，口服。
(4)舍曲林：治療劑量爲50～150mg/d，可從50mg/d 開始，1 次/d，口服。
(5)其他抗抑鬱藥：丙米嗪、阿米替林治療強迫症效果不顯着；苯乙肼對少數難治性病例可能有良好效果，治療劑量每天90mg。但改用單胺氧化酶抑制劑之前，應至少停用其他藥物5 周，以免引起嚴重的副反應。
(6)苯二氮卓類：對伴有焦慮或激動不安者，可合併使用此類藥物。以氯硝西泮(氯硝安定)效果顯着，治療劑量3～4mg/d，分2～3 次服用。氯米帕明(氯丙咪嗪)與上述前4 種選擇性5-HT 重攝取抑制劑均屬治療強迫障礙的一線藥物。約50%～60%使用一線藥物的強迫症患者可獲得約50%～60%療效。當其中一種藥物使用已達最高治療劑量，且療效觀察達足夠長時間，仍無明顯效果者，宜試用另一種藥物。連續正規用藥兩種均無效果，一般稱爲難治病例(refractory case)。可採取氯丙米嗪與任何一種選擇性5-HT 重攝取抑制劑合用。
值得注意的是：在兩類藥物合用時如果肝內P450 酶的活性受到選擇性5-HT 重攝取抑制劑的競爭性抑制，少數病例氯米帕明(氯丙咪嗪)的血藥濃度可突然急劇升高，引起“5-羥色胺綜合徵(serotonin syndrome)”，出現高熱、意識模糊、大汗、抽搐等嚴重症狀。因此，開始用藥劑量宜小，加藥不宜太快，並注意臨牀觀察。一旦出現嚴重反應，宜立即停藥，給予降溫、輸液、控制抽搐發作等對症處理和營養支持療法。
對使用一線藥物治療，只取得部分療效的患者，可根據其他臨牀症狀，在原有治療藥物基礎上加用一些藥物進行強化治療(augmentation strategy)，例如：焦慮情緒嚴重，有失眠及驚恐發作者，可加用氯硝西泮或丁螺環酮；有失眠和情緒低落者，可加用曲唑酮(trizodone)；情緒波動，具有雙相障礙特徵者，可加用鋰鹽；有抽動，分裂型特徵或偏執症狀者宜加用氟哌啶醇或匹莫齊特。
3.心理治療 一般採用支持心理治療與行爲療法，與藥物合併應用可提高療效，精神分析只對部分強迫症有效。
(1)支持性心理治療：對強迫障礙患者進行耐心細緻的解釋和心理教育，使患者瞭解其疾病的性質，指導患者把注意從強迫症狀轉移到日常生活、學生和工作中去，有助於減輕患者的焦慮。
(2)行爲療法：是對強迫症治療較有效的心理治療方法，主要採用暴露療法和反應防止法。暴露療法的目的在於減輕強迫症狀伴隨的焦慮症狀；而反應預防技術則目的在於讓病人面對環境時不做出強迫性反應，減少儀式動作和強迫思維出現的頻度。一般說來，行爲療法對以強迫行爲爲主的患者效果較以強迫觀念爲主者爲佳。一些研究結果表明：行爲療法與藥物療法合併使用，往往可以取得較佳效果。近些年來，有采用電話服務系統對遠距離患者進行行爲治療的報告，取得了一定成功。
強迫症是一種嚴重的心理障礙，需根據行爲治療的原則進行特別的治療。有效的治療包括幫助患者系統地暴露於令他們所特別害怕的強迫思維中，鼓勵患者對強迫思維不作出強迫行爲或抵消性思維。首要的治療目標不是治癒強迫症，而是讓患者能夠控制強迫症。
①以強迫思維爲主要表現的治療：有些強迫症患者強加的、令人痛苦的強迫思維明顯，但沒有與此相關的儀式動作或強迫行爲。這樣的強迫思維例子有父母害怕會殺自己的孩子、頻繁的辱罵人的念頭，或害怕得艾滋病。
對這些病例的治療原則需要針對患者的強迫性思維(及相關的儀式動作)，即告知允許“問題存在”，責問“砂鍋打破了還有底嗎?”可以採取認知治療中的“思
維中斷”技術。
②以強迫行爲爲突出表現的治療：以強迫行爲或儀式動作爲突出表現的強迫症患者可選擇反應預防暴露治療。如患者因“我的手是髒的”的想法而頻繁洗手，或者因“自己的房子會被燒掉”的想法或想象而反複檢查電器或煤氣用具。逐級暴露和反應預防的治療策略是讓使患者暴露於害怕情境，激發起焦慮或不安，然後讓患者自願忍住不表現出儀式動作或強迫行爲。
首先是幫助患者制訂逐步、有系統進行暴露的計劃。對於每個儀式動作，要求患者對引起焦慮並導致儀式動作的活動或情境列出清單。然後根據如果不實施特定的儀式動作，評定在每個活動或情境中引起的焦慮或不安的大小，然後按引起焦慮的程度從小到大把這些活動或情境依次排列出來。清單中的第1 步任務是一項有輕度焦慮，但不是太困難的活動。清單中最後一級任務是患者想象中最困難的情境。
在實施逐級暴露治療時，遵循有計劃安排目標的原則是有幫助的。最好在強迫思維症狀自然出現時進行暴露治療。反覆清洗和檢查的行爲通常在家中和工作中發生。因此，暴露訓練通常是在治療中討論，在家中進行實踐。需儘可能地延長暴露時間(45min～2h)以保證有足夠的時間使焦慮或不安減輕，而不需要做儀式動作(強迫行爲)。
③森田療法：尤其是對強迫觀念有較好療效，病人對治療精神領悟越深，遠期療效越好。
4.精神外科治療 對極少數慢性強迫症患者，藥物治療和心理治療失敗，症狀嚴重，而患者又處於極度痛苦之中，在患者和其親屬的要求下，可以考慮手術治療。手術方式常用的有4 種：扣帶回切除術(cingulectomy)、囊切開術(capsulotomy)、邊緣白質切斷術(limbic leucotomy)和尾核下神經束切斷術(subcaudate tractotomy)，其療效相近。手術對減輕焦慮和痛苦有效，但不一定會消除強迫症狀。
13 預後及預防
預後：通常在青少年發病，約1/3 的病例首次起病於10～15 歲者；75%的患者起病於30 歲前。也有在童年期起病的。男孩患病率約爲女孩的3 倍。大多數病例起病緩慢，無明顯誘因，病程遷延。就診時病程往往已數年之久。54%～61%的病例逐漸發展；24%～33%的病例呈波動病程；11%～14%的病例有完全緩解的間歇期(Black，1974)。常有中度及重度社會功能障礙。藥物治療使本病的預後有所改善。一些報告指出：起病年齡早、病程長、強迫行爲頻繁出現，伴有人格障礙者藥物治療效果不佳。
預防：目前，許多精神疾病的病因未臻詳明。多年來，專業工作者根據在生活和工作實踐中，對許多精神疾病不斷地細緻觀察，形成了一些樸素的觀念。認識到許多精神疾病是人類個體與社會或自然環境互相作用產生的反常結果。在相當不少的情況下，雖然外在條件相似，但疾病發生則可截然不同，提示個體特性在疾病發生中具有重要地位。因此，人們爲防止發生這一類疾病中，倡導提高人的精神健康水平，使之能夠抵禦外界有害因素的侵襲。這就是：①培育機體整體，包括腦功能的發育，並扶植其經常處於健康狀態，使人的體魄健壯，精神飽滿；②培養個性健康發展並加強鍛鍊，使之與社會環境相適應、相統一。
由於本病通常在青少年發病，約1/3 的病例首次起病於10～15 歲，故重點闡述青少年年齡階段生理心理的主要特徵與心理衛生的基本內容。青少年期是從兒童到成人的過渡時期，以性成熟爲其生理基礎，通常也被稱作青春期，但是，僅僅生理的成熟和生殖能力的具備並不能使一個人變成成年人。伴隨着生理的成熟，青春期還具備一系列心理的變化，如，性心理的變化、自我意識及自我同一性的產生、認知的改變、社會化等。因此，所謂過渡時期，與其理解爲身體的發育階段，不如理解爲心理的發育階段，是由依賴的、被照顧的、按照成人確定的特殊規範生活的童年，向成年人獨立、而又負責任的生活的過渡過程。
青春期身體的發育與心理的發展一般來說是相互伴隨的，而身體的發育可能稍提前一些，隨着個體的素質、家庭社會背景、教養方式、生活經歷等不同而有所差異，一個看起來外表與成年人完全一樣的17 歲少年可能還停留在對父母完全依賴階段。而一個剛開始發育的11 歲少女可能已獨立照顧弟弟妹妹，參與處理自己及家庭日常中的問題。
14 流行病學
強迫性神經症是一種以強迫觀念和強迫動作爲特徵的疾病，患者明知不合理，但經常出現以致無法控制和擺脫，因此感到十分苦惱。1982 年據我國12 地區精神疾病流行學調查，本病在15～59 歲人口中，患病率爲0.3‰；佔全部神經症病例的1.3%。在精神科門診中佔0.15%～2%。發病年齡多見爲16～30歲，性別間無差異，腦力勞動者居多。城鄉的患病率相近。天津市區調查(1981～1982)，強迫症患病率爲0.13‰，佔全部神經症的1.0%。女性患病率(0.21‰)略高於男性(0.05‰)。據美國規劃區流行病學調查(ECA)，強迫障礙的月患病率爲1.3%，終身患病率爲2.5%，(Regier 等，1988)。英國全國性精神病調查，本病的月患病率男性爲1%，女性爲1.5%，女性高於男性(Bebbington，1998)。