2 基本信息
《濾泡性淋巴瘤（初診）臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、濾泡性淋巴瘤（初診）臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲濾泡性淋巴瘤（FL） （ICD-10:C82）並具備治療指徵需要治療的患者。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《血液病診斷和療效標準》（張之南、沈悌主編，科學出版社，2008年，第三版），《World Health Organization Classification of Tumors.Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue.》（2008年版），《NCCN非霍奇金淋巴瘤指南（2016》。
主要診斷依據有：
1.臨牀表現：無痛性淋巴結腫大是主要臨牀表現之一,常見於頸部、腋窩、腹股溝等表淺淋巴結腫大，但也可原發於深部淋巴結及淋巴結以外的淋巴器官或組織。腫大的淋巴結有時可自行縮小，極少數可消失。淋巴結腫大有時被患者忽視，經多年後才發現。就診時淋巴結多爲輕度到中等度大。有時患者由於深部淋巴結的緩慢腫大造成相應壓迫症狀而發病。
2.實驗室檢查：血清乳酸脫氫酶（LDH）、β2微球蛋白可升高。侵犯骨髓可造成貧血、血小板減少；塗片或可見到淋巴瘤細胞。
3.病理組織學檢查：系確診本病必需的依據。淋巴結活檢是獲取病理標本的主要手段，細針穿刺細胞學檢查在FL中價值不大，一般也不作爲確定診斷的依據。
普通病理學檢查，其特徵爲正常淋巴結結構破壞，瘤細胞呈結節樣或濾泡樣生長，部分可以瀰漫性生長。淋巴濾泡緊密相連，一般缺乏邊緣區和套區，濾泡內細胞由中心細胞和中心母細胞組成，無星空樣外觀。小和中等大小細胞核不規則，有切跡，胞質少而淡染，大細胞核可呈泡狀。
根據2008年WHO標準，按照每個高倍視野中中心母細胞的數量將FL分爲3級。在不同的濾泡內觀察10個不同的高倍視野，平均每高倍視野中心母細胞數0-5個爲1級，6-15個爲2級，>15個爲3級。同時根據有無中心細胞將Ⅲ級分爲3a（有中心細胞）和3b（無中心細胞）。病理學分級對預後有意義，3b級一般按照瀰漫性大B細胞淋巴瘤進行治療。
免疫組織學病理檢查對於確診FL至關重要。採用的單抗應包括CD3、CD5、CD10、CD20、CD21、CD23、bcl-2、bcl-6、Ki-67等。
4.影像學檢查：頸、胸、腹、盆腔CT。按照CT以及體檢所發現的腫大淋巴結分佈區域進行分期及評價療效。分期標準（Anne Arbor分期）見表1。
表1. Ann Arbor分期
I期 | |
II期 | |
III期 | 膈上下兩側均有淋巴結受累（III）；伴結外器官或組織局部侵犯（IIIE），或脾臟受累（IIIS），或兩者皆受累（IIISE） |
IV期 | |
說明：有B症狀者需在分期中注明，如II期患者，應記作IIB；腫塊直徑超過10 cm或縱膈腫塊超過胸腔最大內徑的1/3者，標註X；受累臟器也需註明，如脾臟、肝臟、骨骼、皮膚、胸膜、肺等分別標記爲S、H、O、D、P和L | |
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
1.判斷治療指徵：FLI-II期患者可不需治療或局部放療。III-IV期患者根據是否具有治療指徵選擇是否化療，無治療指徵者無需治療，每2–3個月隨訪1次。治療指徵有（至少滿足以下一個條件）：
巨塊型病變
疾病呈持續進展
患者有意願
符合臨牀試驗標準者（進入臨牀試驗）
2.若存在治療指徵可選擇以下治療：
（1）治療藥物：包括環磷酰胺、氟達拉濱、苯達莫司汀、長春新鹼、腎上腺糖皮質激素、阿黴素、利妥昔單抗等藥物。
（2）常用一線化療方案有：
COP±R:環磷酰胺（CTX）750mg/m2,d1；長春新鹼（VCR）:1.4mg/m2,d1,最大劑量2mg;潑尼松（Pred）: 60mg/m2, d1-5；每3週一療程，有條件的可聯合利妥昔單抗375-500mg/m2。
CHOP±R方案：在COP基礎上，加用阿黴素50mg/m2，d1；化療藥物劑量根據患者情況可適當調整。有條件的可聯合利妥昔單抗375-500mg/m2，每3週一療程
FC±R方案:F25mg/（m2·d），d1–3；CTX250mg/（m2·d），d1–3；每28天1療程,有條件的聯合利妥昔單抗375-500mg/m2，每3-4週一次。
B±R方案：利妥昔單抗375-500mg/m2，d1；苯達莫司汀90mg/（m2·d），d2–3；每28天1療程。
4.1.4 （四）標準住院日爲14天內。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合濾泡性淋巴瘤疾病編碼（ICD-10:C82），並具備治療指徵需要治療者。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）住院期間檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（3）肝腎功能、電解質、血沉、病毒血清學、自身免疫系統疾病篩查；
2.根據患者情況可選擇：輸血前檢查、血型、IgH或TCR基因檢測、染色體檢測、Coombs試驗（有溶血者必查）、骨髓細胞免疫表型、凝血功能、CT、染色體熒光原位雜交（IgH/bcl-2異位）、基因突變篩查等。
4.1.7 （七）治療開始於患者診斷明確預後。
4.1.8 （八）選擇用藥。
1.併發症治療：反覆感染者可靜脈注射丙種球蛋白，伴自身免疫性溶血性貧血或血小板減少性紫癜者，可用糖皮質激素治療。
2.化學治療：根據患者情況，選擇合適的化療藥物和化療方案進行治療。
4.1.9 （九）出院標準。
1.一般情況良好。
2.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.10 （十）變異及原因分析。
1.治療中或治療後有感染、貧血、出血及其他合併症者，進行相關的診斷和治療，並適當延長住院時間。
2.病情進展或合併嚴重併發症需要進行其他診斷和治療者退出路徑。
4.2 二、濾泡性淋巴瘤（初診）臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲濾泡性淋巴瘤（ICD-10:C82），且爲初診
患者姓名： 性別： 年齡：門診號： 住院號：
住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：8-14天內
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 開化驗單 □ 對症支持治療 □ 病情告知，必要時向患者家屬告病重或病危通知，並簽署病重或病危通知書 | □ 上級醫師查房 □ 完成入院檢查 □ 繼續對症支持治療 □ 完成必要的相關科室會診 □ 完成上級醫師查房記錄等病歷書寫 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 血液病護理常規 □ 二級護理 □ 視病情通知病重或病危 □ 其他醫囑 臨時醫囑： □病毒學檢測：EB病毒、乙肝病毒、丙肝病毒、HIV、CMV病毒（必要時） □ 肝腎功能、電解質、血沉、凝血功能、血型、輸血前檢查、乳酸脫氫酶、b2微球蛋白、免疫球蛋白檢測（IgM、IgA、IgG、IgE）、血清蛋白電泳、尿蛋白定量（24小時）、a1-微球蛋白測定（尿液）、腫瘤標記物、血細胞簇分化抗原CD4+CD25（必要時）、血細胞簇分化抗原CD8+CD28（必要時）、TBNK淋巴細胞亞羣流式細胞術檢測（必要時），自身免疫系統疾病篩查（必要時）。 □ 胸、腹CT增強（根據臨牀表現增加其他部位），淋巴結B超、盆腔B超、心電圖，心超（必要時），肺功能檢測（必要時），MRI（必要時），骨掃描（必要時），全身PET檢查（有條件進行） □血氣分析（必要時） □病原微生物培養（必要時） □ 其他醫囑 | 長期醫囑： □ 患者既往基礎用藥 □抗菌藥物（必要時） □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 骨穿 □ 骨髓形態學、骨髓流式細胞、骨髓活檢、免疫組化、FISH（必要時） □ 輸血醫囑（有指徵時） □ 其他醫囑 |
主要護理 工作 | □ 入院護理評估 □ 宣教 | □ 觀察患者病情變化 |
病情變異 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
時間 | 住院第3–13天 | 住院第14天 （出院日，根據具體情況可第8天） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 根據體檢、各項檢查結果和既往資料，進行鑑別診斷和確定診斷 □ 保護重要臟器功能 □ 注意觀察化療藥物的副作用，複查血常規、血生化、電解質等，並對症處理 □ 完成病程記錄 | □ 上級醫師查房，進行評估，確定有無併發症情況，明確是否出院 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑（視情況可第二天起開始治療）： *以下方案根據情況選擇，有條件的均可聯合利妥昔單抗375mg/m2, d0，每3-4週一次。 □ COP：CTX 750 mg/m2，d1；VCR：1.4mg/m2，d1；Pred 60mg/m2,d1-5 □ CHOP方案：在COP基礎上，加用阿黴素50mg/m2，d1 □ FC方案: F 25mg/m2/d，d1-3；CTX 250mg/m2/d，d1-3 □ 苯達莫司汀: 90mg/（m2·d），d1–2；每28天1療程。 □ 重要臟器保護，鹼化水化利尿等治療 □ 必要時抗感染等支持治療 □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 複查血常規 □ 輸血（有指徵時） □ 心電監護（應用利妥昔單抗和必要時） □對症支持 □ 其他醫囑 | 出院醫囑： □ 出院帶藥 □ 定期門診隨訪 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 心理與生活護理 □ 化療期間囑患者多飲水 | 指導患者辦理出院手續 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
