顱內血腫清除術

1 手術名稱

腦內血腫清除術

2 別名

顱內血腫清除術；removed of intracranial hematoma

3 分類

神經外科/顱腦損傷手術/顱腦閉合傷手術

4 ICD編碼

01.3901

5 概述

在外傷性血腫中較爲少見，約佔顱內血腫的10%。可分淺部與深部兩型。前者爲複合性腦內血腫，常與枕部着力的額、顳部對沖性腦挫裂傷同時存在。出血多由挫裂的腦皮質血管破裂形成的血腫向腦內擴延所引起，常伴有急性硬腦膜下血腫。也可見於凹陷骨折所致者。後者爲單純性腦內血腫，系腦深部血管破裂所致，腦表面無明顯損傷或僅輕度挫傷。常見的腦內血腫的部位如（圖4.2.1.6-1）所示。腦內血腫的影像表現見（圖4.2.1.6-2～4.2.1.6-4）。

6 適應症

腦內血腫清除術適用於：

1.CT診斷明確，並有顱內壓增高或局竈症狀明顯者。

2.清除硬腦膜下或硬腦膜外血腫後顱內壓仍高，腦向外膨出或腦皮質有侷限性挫傷，觸診有波動者。

3.血腫位於重要功能區深部，經穿刺吸引後，血腫不見減少，顱內壓增高不見改善者。

7 禁忌症

1.單純型腦內血腫，血腫量較小，且無顱內壓增高或僅輕度增高者。

2.經穿刺吸引後，血腫已縮小不再擴大，顱內壓增高已見改善者。

8 術前準備

1.術前必須有正確的定位診斷。近年來由於影像檢查技術的進步，CT、MRI、DSA等臨牀應用日益廣泛。對病變的部位及與周圍結構的關係術前應詳加分析，以便選擇合適的手術入路，爭取獲得最好的顯露，儘可能地避開顱內重要結構，增加手術的安全性和爭取良好的效果。

2.皮膚準備，手術前先用肥皂及水洗淨頭部，剃光頭髮。

3.手術前禁食。

4.術前1h給苯巴比妥0.1g，阿托品0.4mg或東莨菪鹼0.3mg肌注。

9 麻醉和體位

氣管插管全身麻醉。根據手術部位，可採用適合的臥位。

10 手術步驟

1.選擇血腫距表面最近且避開重要功能區的骨瓣開顱。

2.如硬腦膜外或硬腦膜下有血腫時應先行清除。

3.檢查腦表面有無挫傷，在挫傷重的位置常常即可發現淺部的腦內血腫。如看不到血腫，可在挫傷的穿刺點處先行電凝，然後用腦室針逐漸向腦內穿刺確定血腫位置（圖4.2.1.6-5）。如無挫傷則按CT確定的血腫方向進行穿刺。確定深部腦內血腫的位置後，在非功能區的腦回上選穿刺點，電凝後切開2～3cm的腦皮質（圖4.2.1.6-6），然後用腦壓板和吸引器按穿刺的方向逐漸向腦深部分離，直達血腫腔內（圖4.2.1.6-7）。

4.用吸引器將血腫吸除，如有活動性出血以電凝止血。對軟化、壞死的腦組織也要一併清除（圖4.2.1.6-8）。

5.徹底止血後，血腫腔內置引流管（亦可不置），關閉切口。

11 術中注意要點

1.處理深部血腫時，腦皮質切口應選擇非功能區和距腦表面近的部位，且切口不宜過大，避免加重腦損傷。

2.最好在手術顯微鏡下進行手術。使照明良好，止血徹底，損傷輕微。

3.在血腫接近腦組織處，避免使用強力吸引，以防出現新的出血和加重腦的損傷。最好用鑷子夾一小棉片，邊剝離血腫邊用吸引器在棉片上吸引，這樣可以減輕腦的損傷。對與腦組織粘連較重的血塊不必勉強清除，以防引起新的出血。

12 術後處理

與一般開顱術後處理相同，但對下列情況應予特殊處理：

1.腦疝時間較長，年老體弱，或並發腦傷較重，腦疝雖已回覆，但估計意識障礙不能在短時間內恢復者，宜早期行氣管切開術。

2.對繼發腦幹損傷嚴重，術後生命體徵又不平穩，可進行人工呼吸機輔助呼吸及低溫療法。

3.對重症病人，如有條件，最好收入ICU病房，進行全面監護。

13 併發症

除一般開顱術後常易發生的合併症外，尤應注意：

1.術後的複發性血腫以及遲發性血腫。應及時發現和處理。

2.繼發性腦腫脹和腦水腫應妥善控制。

3.長期昏迷病人容易發生肺部感染、水電解質平衡紊亂、下丘腦功能紊亂和營養不良等，應及時予以相應的處理。