5 概述
眶壁擴張術顱內、外聯合法用於眶的重建。
7 適應症
眶壁擴張術顱內、外聯合法適用於：
2.眼眶過小，不能安置義眼。
3.眼緣緊靠瞼緣後方，難以用植皮或黏膜法形成眼窩者。
手術的原則是通過睫毛下切口進入眶外壁和眶下壁；通過冠狀切口和開顱術進入眶頂和眶內壁。在眶的各壁形成臺階形骨塊，使其向各方向擴張後，固定在過度矯正的位置上。各眶壁的後截骨線距眶緣1.5cm。
11 手術步驟
11.1 1.睫毛下切口
由此切口從骨膜下暴露眶底、眶外側壁的下部分和顴骨。在眶下緣的後方1.5cm處作骨切開，注意保留眶下神經。
11.2 2.冠狀切口
向下翻起額瓣，在患側作骨膜切口，從側面起始於眶的顴額縫和顳嵴的前部，然後轉向中線，形成一個長的骨膜瓣，其蒂在前部。在健側形成骨膜瓣，其蒂在外側。在患側從眶的上部分、顴骨、顴弓的前部分剝起骨膜。在健側，爲了對比，需要暴露出眶上緣。
11.3 3.開顱
11.4 4.骨切開
用擺動鋸使眶上緣和眶頂的前部分形成一塊遊離骨塊。然後使外側壁形成一骨塊。經睫毛下切口，截開眶下緣和眶底，其內側開始於鼻淚管的外側。在顴骨和上頜骨上除去1條高度爲1.5cm的骨條，以使眶下緣可以下降到需要的位置。在額骨上也除去類似的骨條，以便使眶上緣提高到所需的位置。最後將3個骨塊放置到擴大後的位置上，作骨間結紮固定（圖10.14.4.2-4，10.14.4.2-5）。
放回額部骨瓣。縫合所有的切口。
13 術後處理
眶壁擴張術顱內、外聯合法術後做如下處理：
1.所有進行過顱面外科手術的病人都必須作術後監護，嚴密觀察病人的呼吸、心率、血壓、瞳孔、神志、肢體活動和神經反射的變化。
2.爲了預防反應性腦水腫，可留置腰椎穿刺的腦脊液引流管，並加強其護理。
3.廣譜抗生素應用是在術前開始的，並在術後持續應用至體溫正常。
4.病人麻醉清醒後改半臥位，頭抬高15°～30°，有利於顱內靜脈迴流。
5.減少頭部活動，頭兩側用砂袋固定。
6.20%甘露醇250ml靜注，2～3/d，連續3d。
7.術後血壓應維持在90mmHg以上。如負壓引流管引流出較多血液，血壓及血球壓積偏低者，需進一步輸血。
14 併發症
14.1 1.死亡
手術死亡率有高達3%～7.1%的報道。手術死亡的常見原因爲腦水腫、失血過多和術後顱內感染。預防措施在於術前制定周密的手術計劃，術中細心操作，減少手術出血，注意止血並及時輸血，維持有效血容量和維持血壓在正常水平；及時防治腦水腫；選用高效、廣譜抗生素防治感染。
14.2 2.腦水腫
主要原因有術中呼吸、心跳驟停及通氣障礙（引起缺氧和二氧化化碳積聚）、開顱時間過長及術中對腦組織壓迫或牽拉過重。爲預防腦水腫應減少手術創傷，縮短手術時間，保持術中呼吸道通暢，防止出現或及時解除通氣障礙，給氧，避免腦缺氧；開顱前給予20%甘露醇250～500ml，靜脈快速輸入；側腦室穿刺，或直接切開硬腦膜，適當放出腦脊液，術畢再縫合硬腦膜切口；放回額骨骨瓣時不作堅實的固定，只作數針骨膜縫合，並可在骨板顳側緣咬除一些骨質，使術後腦水腫有緩衝的餘地；術畢頭部傷口包紮不宜過緊，防止引起額骨骨板凹陷，必要時解除頭部包紮；術後應控制液體輸入量，靜脈輸注20%甘露醇250ml，2～3/d，連續3d。
14.3 3.呼吸道通氣不暢
主要原因是術中將鼻兩側向內靠攏，致鼻腔通氣不暢，或因術後鼻腔黏膜腫脹所致。術中應咬除肥大的鼻甲或除去變厚、彎曲的鼻中隔軟骨，甚至鼻中隔全層。也可咬去兩側內移的犁狀孔骨緣。術畢兩鼻孔內置入適當大小的通氣管，維持5～7d。必要時作氣管造口，待手術後腫脹消退後拔管。
14.4 4.眥傾斜
骨切開後兩眶的移動是根據眶內側移位的程度。如各眶壁以相同的距離移動，眼眶圍繞縱軸作單純的旋轉運動，則會導致眶外側壁向前突出。眥傾斜的主要原因就是眼眶向內移位時眶外側壁前突和外側拉力（後者來自不同結構內的剩餘張力）、術後瘢痕收縮以及眼輪匝肌的作用。預防：分離眶壁時，要避免分離內眥韌帶；要切除部分眶內壁，即從眶頂至眶內側壁截除一小塊楔形骨壁，這樣則眶外壁前突最小，從而減少了對兩眥的拉力。
14.5 5.內眥移位
原因是術中剝離了內眥韌帶的附麗，未作內眥固定術。預防：術中儘量保留內眥韌帶的正常附麗，避免剝離內眥韌帶。如已作剝離，應作內眥固定術。
14.6 6.上瞼下垂
原因是手術時損傷了上瞼提肌或眶架的前突使上瞼失去了眼球的支持，或外眥向下移位，使上瞼的外側壁部分下移，形成瞼下垂。手術時慎勿損傷上瞼提肌。眶壁剝離時沿眶膜外進行，即可防止損傷上瞼提肌。內移眶架時注意勿使前突。
14.7 7.眼球內陷
原因是眶外側壁向前突出，導致眼球內陷。也可因眶內脂肪脫出到眶外的無效腔內所引起。在眶內側壁除去一小塊眶壁，可改善眶外側壁前突的程度。關閉眼眶的骨缺損，防止脂肪脫出。