4 別名
kock膀胱；kock pouch
5 分類
7 概述
可控性迴腸膀胱術又稱爲Kock膀胱。可控性迴腸膀胱術是對迴腸膀胱術的改進，該法應用迴腸套疊形成抗返流乳頭瓣，防止尿液外溢，以去除迴腸膀胱術所必須依賴的尿袋。由Kock等於1975、1982年先後報道，1984年Skinner等做過一些技術改進，現已爲臨牀經常採用。本手術的基本方式是取一段帶系膜的遊離迴腸，其兩端各套疊成一個乳頭瓣，分別起抗反流和控制溢尿的作用；雙側輸尿管與迴腸輸入段吻合，關閉該段迴腸斷端；迴腸中央段對摺，側側吻合成尿袋（貯存尿液）；迴腸輸出段行腹壁造口（圖7.10.3-1）。手術成功後，尿液不會溢出體外，由病人自行插管排尿。本手術的主要優點是病人可獲得一個較好的人工膀胱（迴腸袋），該迴腸袋具有壓力低（1.74～1.96kPa，15～20cmH2O）、容量大（500～800ml）、可控程度高以及很少發生反流和電解質酸鹼失衡等特點，病人每4～8h自行插管排尿1次，頗爲方便。由於不需佩帶尿袋，病人生活質量明顯提高，被認爲是當今腸道代膀胱手術的重大進展。主要缺點是手術創傷大，費時長（肥胖者尤然），體質較差者難以承受；迴腸袋的創緣（切口）甚長，分離系膜、乳頭瓣形成、吻合、殘端關閉和腹壁造口等諸多操作均在腹腔內進行，因此術後可能發生腸梗阻、乳頭瓣套疊滑脫、輸尿管-迴腸吻合口瘻和迴腸袋壞死等早期併發症；晚期併發症有迴腸袋腹壁造口尿液外溢和插管排尿困難，處理較難。
8 適應證
可控性迴腸膀胱術適用於：
1.因膀胱、尿道或女性內生殖器官的惡性腫瘤已行膀胱全切除（total cystectomy）或盆腔臟器切除者，或者上述病變無法切除但已發生尿路梗阻者。
3.神經源性膀胱（neurogenic bladder）引起的膀胱輸尿管反流、反覆尿路感染和腎功能嚴重受損者。
5.間質性膀胱炎、壞死性膀胱炎等引起的膀胱嚴重攣縮，呈尿失禁狀態者。
7.已做過其他尿流改道手術（如迴腸膀胱術）而不願意繼續佩帶尿袋者或手術效果不滿意者，可改做本手術。
9 禁忌症
1.泌尿系感染未能控制者；伴有上尿路腫瘤、結石或腎臟其他嚴重疾病者。
2.腹部外傷、手術或炎症所致的腸粘連者，腹腔結核、腫瘤、炎症或迴腸已廣泛切除者。
3.其他系統存在的嚴重疾病有可能導致手術危險者。
5.體質較弱者（腎功能受損者尤然），不宜選用本手術；盆腔放射治療會影響到術後迴腸創緣的癒合，故此類病例更應慎重選用，以免術後發生吻合口瘻和迴腸袋壞死（瘻）等併發症。
11 術前準備
1.爲避免術後發生集尿器周圍溢尿，宜將集尿器試佩戴於右下腹部，選定出迴腸膀胱造口的最佳位置，並予以標誌之。
2.腸道準備 有腸道蛔蟲者，應驅蛔蟲治療。術前2～3d半流質，口服新黴素1g，每日4次，或鏈黴素0.5g，每日3次，加服甲硝唑0.2g，每日3次和維生素K 8mg，每日3次。術前清潔灌腸。
4.備血600ml。
13 手術步驟
13.1 1.體位
仰臥，頭低位。
13.2 2.切口與顯露
腹壁造瘻口的部位選擇、腹部切口位置的選擇和輸尿管的分離均與迴腸膀胱術相同。
13.3 3.遊離腸段
進入腹膜腔後，找到回盲腸部，在距回盲部50cm處遊離帶系膜咽腸段60～70cm，遠端12～15cm用於建立出口和抗水外溢的腸套疊乳頭瓣；近端12～15cm用於輸尿管植入和建立抗返流的腸套疊乳頭瓣[圖 ⑴]。
⑴遊離迴腸段放置成u型，遠端向頭側，u型底向左
13.4 4.切開腸腔
先將中段40cm迴腸對摺或u形，用3-0號尼龍線連續縫合系膜對側緣漿肌層，使u形固定，緊靠縫線切開腸壁，近側端多切開3cm使迴腸袋形成後兩個乳頭瓣不在一個平面上，用可吸收腸線連續縫合吻合口後壁全層[圖 ⑵]。
⑵腸繫膜做一開口，取約1cm寬的腹直肌前鞘或尼龍綢通過此開口
13.5 5.形成乳頭瓣
通過切開的腸腔，把未切開的兩端迴腸拉入，分別形成5cm長的套疊，套疊的間隙及外緣分別用絲線縫合固定4排，建立近端抗返流，遠端抗外溢的腸套疊乳頭瓣，在近側和遠側端腸管近套疊段腸繫膜上作一小口，取約1cm寬的腹直肌前鞘或尼龍綢通過此口[圖 ⑶]，以防滑脫。
b.胃腸縫合器固定，防止腸套疊滑脫
13.6 6.植入輸尿管
縫合關閉遊離迴腸段的近側端，並於此端和抗返流瓣基底之間將兩側輸尿管植入迴腸，其內留置支架導管。
13.7 7.形成迴腸袋
將切開的迴腸袢外緣對摺，用可吸收縫線作全層內翻連續縫合，形成吻合口前壁，並用3-0號尼龍線作漿肌層加強縫合，完成瀦尿迴腸袋[圖 ⑷]。將迴腸袋下推至盆腔內，關閉系膜間隙。
⑷對摺縫合形成迴腸袋
13.8 8.固定
將位於腸套疊乳頭瓣基部的腹直肌前鞘條或尼龍綢條縫合成環狀，其中部分位於套疊腸壁之間，牢固固定，以防止套疊滑脫。再於中部腹直肌前鞘及腹壁皮膚作圓形切口，劈開腹直肌並向頭側延長，以容納迴腸系膜。將尼龍綢套帶縫合固定於前鞘，建立平的腹壁迴腸造口[圖 ⑸]，通過造口放置引流管至迴腸袋。
如果由迴腸膀胱術改作本手術，則將輸尿管移植段迴腸接到可控迴腸膀胱的近端，亦可利用此段迴腸套疊形成抗返流乳頭瓣。
爲預防縫合過緊而致腸壁糜爛和系膜楔入以致套疊迴腸滑脫，可在計劃套疊的迴腸系膜上形成7～8cm長的無系膜區（開窗），並將固定腸管用的尼龍綢（腹直肌前鞘）增寬爲2.5cm，於無系膜區外側穿過系膜，圍繞迴腸，部分嵌進套疊腸壁之間，內襯手指，用不吸收縫線將綢條縫合成環狀，並固定於兩旁腸壁[圖 ⑹]。
⑹開窗形成近8cm的無系膜區以利套疊
14 術中注意事項
2.用於固定套疊的綢帶環縫合不能過緊，以免造成套疊部腸管的血運障礙。但也不宜過鬆，以免滑脫。
3.可控性迴腸膀胱術的關鍵是抗返流和抗外溢兩個腸套疊乳頭瓣，此瓣好滑脫或壞死，一旦發生，手術即失敗。在迴腸袋進出端，迴腸的開窗無系膜區是防止滑脫的措施，但要嚴格掌握7～8cm的長度，過長將影響腸管的活力。
15 術後處理
1.將2根輸尿管支架管和迴腸袋引流管分別接上引流管和玻璃瓶，收集尿液。
2.禁食，持續胃腸減壓。肛門排氣後，停止胃腸減壓，進流質飲食，2～3d後改爲半流質飲食。
4.用等滲鹽水或1∶5000呋喃西林液沖洗迴腸袋引流管，以排出腸袋內粘液和血塊，每天1～2次。必要時，用慶大黴黴素液（16萬U/等滲鹽水500ml）沖洗雙側輸尿管支架管。
5.術後2周左右，拔除雙側輸尿管支架管。術後第3周開始，間斷鉗夾阻斷迴腸袋引流管。夾管阻斷尿液引流，開始持續時間爲1h，然後逐漸延長到4～6h。術後第4周，拔除迴腸袋引流管，每2h插管排尿1次，以後延長到4～6h（最長達8h）1次。指導病人練習自家插管排尿。
6.出院前，進行迴腸袋造影，瞭解迴腸袋充盈情況，有無壓跡、缺損和輸尿管反流。出院後，每3～4個月隨訪1次。隨訪內容包括：每天自家插管排尿的次數和尿量，自控排尿功能（有無溢尿和插管困難），殘餘尿，尿常規，尿培養，腎功能和血液生化指標等。必要時，應進行雙腎區B型超聲波檢查、尿路平片、靜脈尿路造影和迴腸袋造影。
16 併發症
起初，術後早期併發症主要是乳頭瓣套疊滑脫（約50%），而不得不再次手術。但是，自從改進建立乳頭瓣的方法後，此併發症很少發生。目前，本手術的早期併發症的發生率爲16.5%左右，有腸梗阻、迴腸袋腸壁壞死和輸尿管－迴腸吻合口瘻等。
本手術的晚期併發症以迴腸袋腹壁造口溢尿和插管困難最爲常見。
1.腹壁造口溢尿 可在迴腸袋引流管拔除後即刻或數月後發生。溢尿可逐漸明顯，亦可突然出現。其原因有乳頭瓣套疊滑脫、乳頭瓣纖維化、乳頭瓣基底部假道形成（胃腸縫合器的金屬釘外周小孔形成或者乳頭瓣局部壞死）、部分系膜套入乳頭瓣內等。一旦出現明顯溢尿，應考慮手術糾正。方法是沿原腹壁切口進入腹腔，遊離出迴腸袋的輸出段及其乳頭瓣，在迴腸袋做一小切口，即可查明溢尿的原因。若爲乳頭瓣滑脫或活動度過大，可用3-0尼龍線間斷縫合乳頭瓣漿肌層，使之固定；若爲假道形成，消除病因（如上述金屬縫合釘外周的小孔和局部壞死後瘻口形成），予以修補；若爲乳頭瓣大部分壞死和纖維化，則應取鄰近迴腸15cm重建套疊乳頭瓣和輸出段，再與迴腸袋吻合和重建腹壁造口；若發現爲部分系膜套入乳頭瓣內，則應拆去乳頭瓣的固定縫線，剝離該處腸管的系膜，使之成爲無系膜區，再重新縫合固定乳頭瓣。
2.插管排尿困難 此併發症常伴有腹壁造口溢尿，其原因及其處理同上述。只有少數病例僅有插管排尿困難而無腹壁造口溢尿，其原因多爲迴腸袋輸出段過長或者成角。如施行腹壁造口擴張術無效，可手術探查，切除過長的輸出段或者糾正其成角，再將輸出段迴腸壁縫合固定於腹直肌前鞘。特別要注意將系膜側腸壁縫合固定在腹直肌前鞘上，以免術後再次出現成角。
3.其他併發症 偶有固定乳頭瓣的金屬釘裸露處形成結石，此時經內鏡即可順利取出。本手術後菌尿比較常見，但多無症狀，也很少引起腎盂腎炎。只要未發現迴腸袋輸尿管反流和輸尿管-迴腸袋吻合口狹窄所引起的腎積水，則無需處理菌尿。手術佔用迴腸近80cm，所以術後有少數病人出現腹瀉，但多無腸道吸收障礙，一般於術後3個月內自行消失。部分病人於術後3個月內，可能發生血尿素氮和血肌酐輕度增高（術前存在腎功能損害者尤然），一般於6個月內多可恢復到正常。個別病人術後可能出現口渴、多飲、乏力、嘔吐和二氧化化碳結合化碳結合力偏低等代謝性酸中毒的表現，此時應持續補充鹼性藥物2～3個月，上述臨牀表現均可逐漸好轉和消失。