3 概述
急性血源性骨髓炎（acute hematogenous osteomyelitis）也稱急性骨髓炎，因爲多數病例系化膿細菌經血行侵襲骨髓內結締組織所引起的炎症。少數從鄰近軟組織感染擴散而來或繼發於開放骨折。若不及時治療，會使骨結構破壞發生殘疾，甚至感染擴散，危及生命。有些病例可轉成慢性病變，病程冗長，由於多見於兒童，可能影響小兒營養和生長發育。
急性骨髓炎以骨質吸收、破壞爲主。慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成爲主。急性化膿性骨髓炎如膿液早期穿入骨膜下，再穿破皮膚，則骨質破壞較少；但膿腫常在髓腔蔓延，張力大，使骨營養血管閉塞或栓塞。如穿出骨皮質形成骨膜下膿腫後使大片骨膜剝離，使該部骨皮質失去來自骨膜的血液供應，嚴重影響骨的循環，造成骨壞死。其數量和大小，視缺血範圍而定，甚至整個骨幹壞死。由於骨膜剝離，骨膜深層成骨細胞受炎症刺激而生成大量新骨，包於死骨之外，形成包殼，代替病骨的支持作用，包殼上可有許多孔洞，通向傷口形成竇道，傷口長期不愈，成爲慢性骨髓炎。
6 別名
acute hematogenic osteomyelitis；急性骨髓炎
10 急性血源性骨髓炎的病因
急性血源性骨髓炎的致病菌常爲溶血性金黃色葡萄球菌，近年來也有毒性較強的溶血性白色葡萄球菌，偶爾可見沙門桿菌、肺炎球菌或其他化膿菌，大部分對青、鏈黴素有抗藥性。常見的原發病竈有膿皰、齒齦膿腫及上呼吸道感染。
11 發病機制
骨髓炎的發生，細菌毒力大小是外在因素，全身狀況或局部骨骼抵抗力是內在因素。長骨幹骺端有很多終末小動脈，循環豐富，血流慢，細菌易於繁殖。有的細菌如葡萄球菌常聚集成團，在細小動脈內形成栓塞，使血管末端阻塞，導致局部組織壞死，利於細菌生長和感染的發生。臨牀上，扭傷和挫傷等所致局部組織損傷，常爲骨髓炎發生的間接原因。
感染開始後48h細菌毒素即可損害幹骺端的毛細血管循環，在幹骺端生成膿液，經過哈佛氏系統和伏克曼管進入骨膜下，使骨膜剝離，導致骨質破壞、壞死和由此誘發的修復反應（骨質增生）同時並存。早期以破壞和壞死爲主，皮質骨內層接受幹骺端的血液供應，血供受損後，骨質壞死，肉芽組織將其與存活的骨分開，形成死骨片，骨膜反應生成新骨稱爲包殼（involucrum），包裹感染骨和壞死骨，以後包殼出現缺損形成骨瘻（cloaca）和竇道，引流膿液。後期以骨增生爲主。
骨內感染竈形成後，因周圍爲骨質，引流不暢，多有嚴重的毒血癥表現。以後隨着膿腫的擴大，感染沿局部阻力較小的方向向四周蔓延（圖1）。
11.1 膿腫蔓延途徑
11.1.1 （1）膿腫向長骨端蔓延
因骨骺板抵抗感染的能力較強，膿液不易穿破骺板進入關節腔，多向骨髓腔擴散，致使骨髓腔受累。髓腔內膿液壓力增高，可再沿中央管擴散至骨膜下層，形成骨膜下膿腫。
11.1.2 （2）膿液突破幹骺端的堅質骨，穿入骨膜下形成骨膜下膿腫
壓力進一步增高時，突破骨膜流入軟組織。也可沿哈佛管侵入骨髓腔。
11.1.3 （3）穿入關節，引起化膿性關節炎
小兒骨骺板是抗禦感染的天然屏障，膿腫不易進入關節腔，但成人骺板無抵禦能力，較易併發關節炎。如干骺端位於關節囊內（如股骨頸位於髖關節囊內），則膿腫亦可穿破幹骺端骨皮質進入關節，形成化膿性關節炎（圖2）。
11.2 骨的營養
靠近骨髓腔部分由滋養血管供給,貼近骨膜的骨皮質部分由骨膜下小血管網供給。骨膜被膿腫掀起時，該部骨皮質失去來自骨膜的血液供應，嚴重影響骨的循環，造成骨壞死。膿液進入骨髓和中央管後，在管腔內通過的滋養血管因炎症而形成血栓和膿栓，骨內血供被阻斷，造成骨壞死。壞死區的分佈和大小，視缺血範圍而定，嚴重時可發生整個骨幹壞死。由於骨膜剝離，骨膜深層成骨細胞受炎性刺激而生成大量新骨，包裹於死骨外面，形成包殼，可代替病骨起支持作用，膿液即由此流出。小塊死骨可吸收或經竇道排出，大塊死骨則不能排出或吸收，死腔不能閉合，傷口長期不愈，成爲慢性骨髓炎。
12 急性血源性骨髓炎的臨牀表現
12.1 全身症狀
急性血源性骨髓炎起病急，開始即有明顯的全身中毒症狀，多有弛張性高熱，可達39～40℃，有時併發寒戰，脈搏快，口乾，食慾不振。可有頭痛、嘔吐等腦膜刺激症狀，患兒煩躁不安，嚴重者可有譫妄、昏迷等敗血症表現。追溯病史，有的曾有感染竈。
外傷引起的急性骨髓炎，除有嚴重併發症或大量軟組織損傷及感染外，一般全身症狀較輕，感染較侷限，少有發生敗血症，但應警惕併發厭氧菌感菌感染的危險。
12.2 局部症狀
早期有局部劇烈疼痛和搏動性疼痛，肌肉有保護性痙攣，懼怕移動患肢。患兒常將肢體置於保護性姿勢，以減輕疼痛。患部皮溫增高，有深壓痛，但早期可無明顯腫脹。數日後，局部皮膚水腫、發紅，爲已形成骨膜下膿腫的表現。膿腫穿破骨膜進入軟組織後，壓力減輕，疼痛緩解，但軟組織受累的症狀明顯，局部紅、腫、熱，有壓痛，並可出現波動。膿液進入骨幹骨髓腔後，整個肢體劇痛腫脹，骨質因炎症而變疏鬆，常伴有病理性骨折。
13 急性血源性骨髓炎的併發症
急性血源性骨髓炎過去死亡率很高（約25%），但由於近年來對此病有進一步的認識，早期診斷和積極治療，適當抗菌藥物與綜合療法的應用，死亡率已大爲降低（約2%）。
由於骨骼感染引起骨質破壞，形成死骨，常轉爲慢性化膿性骨髓炎，甚至發生各種併發症，影響功能。常見的併發症爲：
13.1 化膿性關節炎
13.2 關節攣縮及強直
13.3 敗血症或膿毒血癥
若在急性期未能進行及時有效的治療，或細菌毒力強，可併發敗血症或膿毒血癥，嚴重者可危及患者生命。
13.4 骨髓炎復發
骨髓炎復發的危險性與感染的部位及發病後是否得到及時有效的治療等因素有關：位於蹠骨的骨髓炎複發率可高達50%，涉及股骨近端，脛骨近端和遠端的幹骺端的骨髓炎複發率爲20%～30%。而腓骨遠端、上肢骨與脊柱的炎症感染則預後較好，易於痊癒。兒童急性骨髓炎經治療一年後的複發率爲4%。
13.5 肢體生長障礙
兒童長骨骨髓炎可損害長骨體的生長部，導致患兒生長滯後，若前臂骨和下肢骨受累常可形成弓狀畸形。如骨骺破壞，肢體生長長度受影響，患肢變短；或因骨骺附近炎症，血液供給豐富，使骨骺生長較快，患肢反而稍長。有時亦因骨骺部分受累，形成畸形生長，如膝內翻或外翻等。
13.6 病理性骨折
14 實驗室檢查
急性化膿性骨髓炎患者早期血液中白細胞及中性粒細胞均明顯增高，可伴有貧血及血沉增快。早期血液細菌培養的陽性率爲50%～75%，通常在感染後24h即可獲得血液陽性培養結果。局部骨穿刺抽出膿液，塗片找到細菌即可確診。血液及膿液細菌培養的同時，均應作細菌藥物敏感試驗，以便選擇有效的抗生素治療。
15 輔助檢查
1.X線檢查 起病後14天內的X線檢查往往無異常發現，用過抗生素的病例出現X線表現的時間可以延遲至1個月左右。X線檢查難以顯示出直徑小於1cm的骨膿腫，因此早期的X線表現爲層狀骨膜反應與幹骺端骨質稀疏。當微小的骨膿腫合併成較大的膿腫時纔會在X線片上出現骺區的散在性蟲蛀樣骨破壞，並向髓腔擴展，此時骨密質變薄，並依次出現內層與外層的不規則改變。骨破壞的結果是有死骨形成，死骨可大可小，小死骨表現爲密度增高陰影，位於膿腔內，與周圍骨組織完全遊離。大死骨可爲整段骨壞死，密度增高而無骨小梁結構可見。少數病例有病理性骨折。
2.CT檢查 可以提前發現骨膜下膿腫，但對細小的骨膿腫仍難以顯示。
3.MRI檢查 可以更早期發現在長骨幹骺端與骨幹內有炎性異常信號，還可以顯示出骨膜下膿腫。因此，MRI檢查明顯優於X線和CT檢查。
4.放射性核素骨顯像 病竈部位的血管擴張和增多，使99mTc早期濃聚於幹骺端的病變部位，一般於發病後48h即可有陽性結果。放射性核素骨顯像只能顯示出病變的部位，但不能作出定性診斷，因此該項檢查只具有間接幫助診斷的價值。
16 急性血源性骨髓炎的診斷
在診斷方面應解決兩個問題，即疾病診斷與病因診斷。診斷宜早。因X線表現出現甚遲，所以不能以X線檢查結果作爲診斷依據，對有條件者可爭取行MRI檢查。急性骨髓炎的診斷爲綜合性診斷，凡有下列表現者均應想到有急性骨髓炎的可能：
1.急驟的高熱與毒血癥表現。
3.該處有一個明顯的壓痛區。
4.白細胞計數和中性粒細胞比例增高。局部分層穿刺具有診斷價值。
病因診斷在於獲得致病菌。血培養與分層穿刺液培養具有很大的價值。爲了提高陽性率，需反覆做血培養。
應該在起病後早期作出明確診斷與進行合適治療，以避免發展成慢性骨髓炎。據文獻報道，在發病後5天內即作出診斷與進行合理治療，可以減少急性血源性骨髓炎轉變至慢性階段的機會。
17 鑑別診斷
17.1 軟組織炎症
早期急性骨髓炎與早期蜂窩織炎、丹毒等軟組織炎症常不易鑑別。軟組織炎症時全身中毒症狀較輕，而局部紅腫較明顯，壓痛較淺。早期急性骨髓炎壓痛常發生於長骨幹骺端處。以單指檢查時，患部四個平面均有深部壓痛徵，此即肢體圓柱形深部壓痛徵。軟組織炎症時，因病變居於骨骼之一側，故壓痛只限於一個或兩個平面，這一點對早期鑑別診斷有重要意義。此外，兩者骨掃描所見也不相同（表1）。
17.2 急性化膿性關節炎
腫脹壓痛在關節間隙而不在骨端，關節活動度幾乎完全消失。有疑問時，行關節腔穿刺抽液檢查可明確診斷。
測定血中C-反應性蛋白含量有助於判斷急性血源性骨髓炎是否併發化膿性關節炎：合併化膿性關節炎時，C-反應性蛋白值較單純骨髓炎爲高，且起病後迅即出現此種差別；化膿性關節炎患者C-反應性蛋白恢復正常值也較遲。紅細胞沉降率雖也具有鑑別診斷意義，但兩組患者之差別出現較晚，恢復正常值也遲得多，不如C-反應性蛋白之變化能準確反映臨牀狀況。
17.3 風溼性關節炎
風溼性關節炎爲風溼病的一部分，起病緩慢，全身情況（如發熱）和局部症狀（關節腫痛）均較輕，常爲多關節遊走性，血沉、抗O等血液檢查常呈陽性。
17.4 惡性骨腫瘤
惡性骨腫瘤特別是尤文肉肉肉瘤，常伴發熱、白細胞增多、X線示“蔥皮樣”骨膜下新骨形成等現象，須與骨髓炎鑑別。鑑別要點爲：尤文肉肉肉瘤常發生於骨幹，範圍較廣，全身症狀不如急性骨髓炎重，但有明顯夜間痛，表面可有怒張的血管。局部穿刺吸取活組織檢查，可以確定診斷。
18 急性血源性骨髓炎的治療
急性血源性骨髓炎在磺胺及抗生素問世以前，死亡率高，治療不及時常轉爲慢性骨髓炎，甚至發生各種併發症，如化膿性關節炎、病理性骨折和肢體生長障礙，造成肢體短縮或畸形，影響肢體功能。近年來由於做到早期診斷，以及藥物療法和外科處理上的改進，其嚴重程度、併發症的發生率和死亡率已顯著降低。急性骨髓炎治療成功的關鍵是早期診斷、早期應用大劑量有效抗生素和適當的局部處理。
18.1 全身治療
加強全身支持療法。高熱時降溫、補液、糾正酸中毒；必要時少量多次輸血，以增強病人的抵抗力。給予易消化富於蛋白質和維生素的飲食。
18.2 藥物治療
骨髓炎爲全身感染的一部分，應及早採用足量而有效的抗菌藥物。隨着耐藥性菌株的出現，抗生素不斷更新換代，根據作者的經驗，選用抗生素並非產品愈新價格愈貴就愈好，而應根據培養和藥敏試驗結果有針對性地使用，一些已長期使用的藥物對於適當病例還是有效的。現將用於治療骨髓炎的幾種主要抗生素列舉如下。
18.2.1 （1）青黴素類（penicillin）
青黴素對釀膿鏈球菌和肺炎球菌感染應列爲首選，對厭氧菌感菌感染也有良效。青黴素G對產氣莢膜芽孢桿菌應爲首選。半合成青黴素如甲氧西西林（甲氧苯青黴苯青黴素）、萘夫西林（乙氧萘青黴萘青黴素）和苯唑西林（苯甲異惡唑青黴素）能抵抗葡萄球菌β-內酰胺酶之作用，在檢出對甲氧西西林（甲氧苯青黴苯青黴素）敏感之金黃色葡萄球菌時使用，對釀膿鏈球菌和肺炎球菌也有作用。氯唑西林（鄰氯青黴素）和雙氯西林（雙氯青黴素）爲首選口服劑型。氨基青黴素主要有氨苄西林（氨苄青黴黴黴黴素）和阿莫西林（羥氨苄青黴黴黴黴黴素），前者可口服、肌注和靜注，後者只能口服。氨基青黴素類對β-內酰胺酶不穩定，對釀膿鏈球菌、肺炎球菌和無乳鏈球菌之作用不如青黴素G，但對腸球菌感染應爲首選，對大腸桿菌和奇異變形桿菌也有效。替卡西林（羧噻吩青黴素）是抗假單胞菌的青黴素，對綠膿桿菌和多數腸桿菌有效。
18.2.2 （2）頭孢菌素類（cephalosporin）
頭孢菌素類具有抗菌譜廣，殺菌力強，對胃酸及β-內酰胺酶穩定，過敏反應少等優點。第1代頭孢菌素以頭孢西丁（cefazolin）在骨科使用最多，常用於治療葡萄球菌感染，包括骨髓炎，其半衰期較長，血清濃度較高。第2代頭孢菌素主要有頭孢孟多（cefamandole）、頭孢西丁（頭孢噻吩）、頭孢呋辛（cefuroxime）及頭孢尼西（cefonicid）等，與第一代頭孢菌素比較，其抗革蘭陰性菌作用較強，但不如第3代。頭孢西丁（頭孢噻吩）對厭氧菌特別是脆弱桿菌之作用，比其他第1、2代產品都強。第3代頭孢菌素主要包括頭孢噻肟、頭孢唑肟（頭孢去甲噻肟）、頭孢他啶（頭孢噻甲羧肟）和頭孢哌酮（cefaperazone）等，除腸球菌外對革蘭陽性菌均有作用，但抗革蘭陽性菌之作用不如第一代，對腸桿菌的作用則遠勝於後者；對除綠膿桿菌外之多數革蘭陰性菌有作用；對β-內酰胺酶有高度抵抗力。且對組織的穿透力強，能滲入到腦脊液中，對腎臟無毒性。據Mader等（1993）報道，頭孢他啶（頭孢噻甲羧肟）對綠膿桿菌作用較強，可抑制其91%的菌株生長，但對嚴重綠膿桿菌感染宜與氨基糖苷類抗生素合用。
18.2.3 （3）萬古黴素（vancomycin）
萬古黴素對金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和腸球菌有很強的作用，對於不能耐受青黴素和頭孢菌素類之患者應列爲首選抗生素。
18.2.4 （4）克林黴素（氯林可黴素）
克林黴素（氯林可黴素）是對有臨牀意義的厭氧菌（特別是脆弱桿菌羣）作用最強的抗生素之一，對金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和鏈球菌也有作用。克林黴素（氯林可黴素）對包括骨在內的多數組織穿透力強，還可滲入膿腫。
18.2.5 （5）利福平（rifampin）
利福平對多種革蘭陽性和革蘭陰性菌有作用，對凝固酶陽性和陰性的葡萄球菌和鏈球菌作用尤爲強大，但對多數革蘭陰性菌之作用不如氨基糖苷類抗生素。常合併應用利福平與一種半合成青黴素治療葡萄球菌性骨髓炎。
18.2.6 （6）氨基糖苷類抗生素（aminoglycoside）
氨基糖苷類包括慶大黴黴素（gentamicin）、妥布黴素（tobramycin）、丁胺卡那黴素（amikacin）和奈替米星（乙基西梭黴素）。對需氧革蘭陰性菌感染效果好，對革蘭陽性菌效果差，對鏈球菌和厭氧菌也無作用。
18.2.7 （7）喹諾酮類（quinolone）
喹諾酮類是人工合成的含4-喹諾酮基本結構，對細菌DNA螺旋酶具有選擇性抑制作用的抗菌藥。其主要特點爲過敏反應少，對革蘭陽性、陰性菌均有效，如流感嗜血桿菌、大腸桿菌和奇異變形桿菌等均有良好的制菌作用。其代表藥物有諾氟沙星、培氟沙星、環丙沙星、氧氟沙氟沙氟沙星等。Gentry（1991）認爲長期口服喹諾酮類藥物，如環丙沙星（環丙氟哌酸）和氧氟沙氟沙氟沙星（ofloxacin）可有效的控制慢性、頑固性骨髓炎。
18.2.8 （8）三甲氧苄氨嘧苄氨嘧啶-磺胺甲異惡唑（Trimethoprimi Et Sulfamethoxazoli,TMP-SM2）
三甲氧苄氨嘧苄氨嘧啶-磺胺甲異惡唑（可注射或口服，主要用於需氧革蘭陰性菌感染，對一些革蘭陽性菌如金黃色葡萄球菌、肺炎球菌和釀膿鏈球菌也有效。據Ward等（1981）報道，合併應用TMP-SM2和利福平對甲氧西西林（甲氧苯青黴苯青黴素）產生耐藥性的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌有效。
18.2.9 （9）甲硝唑（metronidazole）
甲硝唑用於治療厭氧菌感菌感染效果好且價廉，可用於除放線菌和微需氧鏈球菌以外的所有厭氧菌。此藥易吸收且易穿透各種組織和膿腫。
對於急性血源性骨髓炎患者應根據感染類型、致病菌種、抗生素敏感試驗結果及宿主狀態，選擇適宜的抗生素治療。用藥方式多主張聯合用藥，Dahl（1998）指出兒童急性血源性骨髓炎應優先選用青黴素或氨苄西林（氨苄青黴黴黴黴素）與氯苯黴素或雙氯西林（雙氯青黴素）聯合用藥，用藥時間至少持續4～7周。Dick曾報道用藥短於3周者導致20%的嬰幼兒及兒童的骨髓炎復發。用藥途徑應先經靜脈應用大劑量抗生素3周，然後再口服抗生素3周，待體溫正常，白細胞數恢復正常，症狀及體徵明顯改善或消失後2周再停藥。此種用藥徑路可避免長期靜脈內用藥併發醫院感染（nosocomial infections）的危險。
18.3 局部治療
早期應用夾板、石膏託或皮膚牽引，抬高患肢並保持功能位，防止畸形和病理骨折，並有利於炎症消退。如給予大劑量抗生素2～3天后仍不能控制症狀，或診斷性穿刺時在骨膜下或骨髓腔內抽吸到膿液或滲出液，即應在壓痛明顯處骨皮質上鑽一系列小孔，然後用電鋸或骨刀沿鑽孔鑿開進行“開窗”引流（圖3）。注意勿剝離骨膜。如病人來院時發病已有數日，或發病纔來，經強化抗生素和全身支持療法1～2天內無顯效者，即應切開骨膜進行鑽孔，開窗引流。寧失之於過早而不失之於過晚，如引流不見膿液無甚危害，而過遲者，
可形成廣泛骨髓腔擴散，大塊骨壞死，全身病情趨於危重。對骨膜下的膿液引流的必要性應無爭議，但有人認爲不一定需要鑽開骨皮質。有的學者認爲骨內有足夠血液供應，抗生素可達骨髓和骨皮質，有效地消滅細菌，控制炎症發展，此對發病1～2天內進行治療者可能有效。作者強調早鑽開骨皮質有利於判斷骨髓腔內感染，及時開窗引流可防止感染擴散。特別是病人來院治療往往較遲。
19 預後
急性血源性骨髓炎在無抗生素的情況下，死亡率很高。在有抗生素後死亡率下降爲2%～3%，但治療效果仍然並不理想，療程長，常按月計算，嚴重影響健康。對成人患者症狀重，痛苦大。對1歲以下的嬰兒的骨髓炎，由於全身症狀不明顯，因此不能早期診斷，一旦發現，骨骺已遭嚴重破壞，引起肢體發育障礙，造成終身殘廢，若能及早診斷，及時進行有效的抗生素局部和全身治療，可獲得痊癒。Cunha指出及時有效的治療可使急性血源性骨髓炎的治癒率達到92%。