2 基本信息
《脊髓損傷恢復期康復臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、脊髓損傷恢復期康復臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲脊髓損傷（ICD-10：T09.300）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-物理醫學與康復分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨牀診療指南-神經病學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）
1.臨牀表現：
運動功能障礙
自主神經障礙
呼吸功能障礙
體溫調節障礙
二便功能障礙
4.1.3 （三）康復評定
根據《臨牀診療指南-物理醫學與康復分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《康復醫學（第5版）》（人民衛生出版社）、《脊髓損傷功能分類標準（ASIA）》（2011年，美國脊髓損傷學會）。入院後3天內進行初期評定，住院期間根據功能變化情況2周左右進行一次中期評定，出院前進行末期評定。
1.一般情況。包括生命體徵，大小便等基本情況，瞭解患者總體治療情況。
2.康復專科評定。損傷程度分類、軀體功能分類、損傷平面與功能預後、神經損傷平面評定、疼痛評定、循環功能、呼吸功能、吞嚥功能、膀胱與腸功能評定、心理評定、日常生活活動能力及職業能力、社會能力評定。
4.1.4 （四）治療方案的選擇。
根據《臨牀診療指南-物理醫學與康復分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《康復醫學（第5版）》（人民衛生出版社）
臨牀常規治療。
（1）體位擺放與處理
（2）呼吸訓練
（4）物理因子治療。
（5）佩戴矯形器具及其他輔助器具訓練
（6）神經源性膀胱處理。
（7）神經源性腸處理
（8）痙攣處理
（9）疼痛處理
（10）心理治療
（10）中醫治療
3.常見併發症的處理
感染的治療
深靜脈血栓的治療
壓瘡的治療
異位骨化的治療
（5）其它併發症的防治：如骨質疏鬆症、關節攣縮、體位性低血壓等的康復。
上述併發症,根據需要請專科會診治療,必要時轉科行專科診療。
4.1.5 （五）標準住院日。
標準住院日爲21-28天
4.1.6 （六）進入臨牀路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD10：T09.300脊髓損傷編碼。
2.經急性期完成臨牀藥物治療和/或手術治療後，生命體徵相對穩定，但有持續性神經功能障礙，或出現影響功能活動的併發症，影響生活自理和迴歸家庭、社會，並符合衛生部《腦卒中等8個常見病種（手術）康復醫療雙向轉診標準（試行）》（衛辦醫政函〔2013〕259號）：
（1）生命體徵平穩。
（4）接受系統康復診療後仍存在功能障礙，需繼續住院康復治療。無嚴重肺部感染、呼吸功能障礙、泌尿系感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓形成等併發症，或以上併發症已得到較好控制。
3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.7 （七）住院期間輔助檢查項目。
1.必需的檢查項目：
①血常規、尿常規、便常規。
2.根據具體情況可選擇的檢查項目：
（2）肌電圖
（3）雙下肢/髖關節X片，或骨密度
4.1.8 （八）康復醫學科出院標準。
4.1.9 （九）變異及原因分析。
1.合併其他嚴重疾病而影響第一診斷者需退出路徑。
2.輔助檢查結果異常，需要複查，導致住院時間延長和住院費用增加。
3.住院期間病情加重，出現併發症，需要進一步診治，導致住院時間延長和住院費用增加。
4.既往合併有其他系統疾病，可能導致既往疾病加重而需要治療，導致住院時間延長和住院費用增加。
4.2 二、脊髓損傷恢復期康復臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲脊髓損傷恢復期（ICD-10：T09.300）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日： 天
時間 | 住院第1天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 完善輔助檢查 □ 初步確定診斷及治療方案 □ 安全告知 □ 簽訂相關醫療文書及項目實施協議 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 康復護理常規；I/II級護理 □ 飲食 □ 基礎藥物治療及合併症用藥、其他用藥 臨時醫囑： □ 肌電圖 □ 請相關科室會診 |
主要護理工作及健康宣教 | □ 入院護理評估 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |
簽名 |
時間 | 住院第2天 | 住院第3天 | 住院第4–7天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 開始康復治療 | □ 上級醫師查房 □ 複查結果異常的化驗檢查 □ 康復治療 □ 防治併發症 | □ 上級醫師查房 □ 相關科室會診 □ 完善臨牀檢驗 □ 康復治療 □ 防治併發症 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 康復醫學科護理常規 □ 運動療法 □ 作業治療 □ 中醫治療 □ 呼吸訓練 □ 物理因子治療 □ 藥物治療 臨時醫囑： □ 複查異常化驗 □ 擬定初期康復評價； □ 依據病情需要下達 | 長期醫囑： □ 康復醫學科護理常規 □ 運動療法 □ 作業治療 □ 中醫治療 □ 呼吸訓練 □ 物理因子治療 □ 藥物治療 臨時醫囑： □ 複查異常化驗 □ 依據病情需要下達 | 長期醫囑： □ 康復醫學科護理常規 □ 運動療法 □ 作業治療 □ 中醫治療 □ 呼吸訓練 □ 物理因子治療 □ 藥物治療 臨時醫囑： □ 複查異常化驗 □ 依據病情需要下達 □ 初期康復評定醫囑 |
主要 護理 工作 | □正確執行醫囑 □每日護理評估 □心理與生活護理 | □正確執行醫囑 □每日護理評估 □心理與生活護理 | □正確執行醫囑 □每日護理評估 □心理與生活護理 |
病情 變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士簽名 | |||
醫師簽名 |
時間 | 住院第8-19天 | 住院第20-27天 （出院前日） | 住院第21-28天 （出院日） | ||
主 要 診 療 工 作 | □ 各級醫師查房 □ 落實康復治療 □ 相關科室會診 | □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 □ 如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續治療的方案 | □患者辦理出院手續，出院 | ||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 康復醫學科護理常規 □ 運動療法 □ 作業治療 □ 鍼灸治療 □ 呼吸訓練 □ 物理因子治療 □ 藥物治療 臨時醫囑： □ 依據病情需要下達 | 長期醫囑： □ 康復醫學科護理常規 □ 二級護理 □ 基礎疾病用藥 □ 依據病情下達 出院醫囑： □ 出院前康復指導 □ 明日出院 □ 門診複查時間 | 出院醫囑： □通知出院 □依據病情給予出院帶藥及出院康復指導 □出院帶藥 | ||
主要 護理 工作 | □正確執行醫囑 □每日護理評估 □心理與生活護理 | □ 指導患者辦理出院手續 □ 出院康復指導 | □出院帶藥服用指導 □康復護理指導 □告知複診時間和地點 | ||
病情 變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | ||
護士簽名 | |||||
醫師簽名 | |||||
