6 概述
經胸廓內胸膜外病竈清除術用於脊柱結核的病竈清除。
骨與關節結核多繼發於肺結核和消化系統結核，在我國仍然是一種常見疾病，佔結核病人的5%～10%。因爲防癆工作的廣泛開展，本病的發病率一度明顯下降。但近年來國內外報道本病發病率有呈上升趨勢，據分析爲發病低的環境改變，普遍對結核病的免疫力降低。骨關節結核被認爲是全身結核或結核性菌血症的局部表現。根據最近吉林省結核醫院18810例的大宗病例報道，其中脊柱結核11865例，大關節結核3534例，其他3411例，經病竈清除術治療，優良效果達96.6%。肺結核爲原發病竈，結核菌通過血行播散，進入骨與關節並形成結核病變及產生乾酪樣壞死，造成骨與關節軟骨的破壞。依據骨關節結核的演變過程，可分爲單純骨結核、單純滑膜結核及全關節結核。結核病變只累及滑膜組織稱爲單純滑膜結核，同樣，只有骨組織病變者稱爲單純骨結核。倘若骨與滑膜組織均出現結核病變時，則稱爲全關節結核。
由於脊柱結構的主體爲椎體，而椎體大部分成分是松質骨，其營養血管系終末動脈。因此，脊柱在負重較大的情況下易造成損傷，有利於結核桿菌通過血路傳播在椎體內停留並繁殖，引起椎體的結核病變。兒童脊柱結核多爲椎體邊緣骨質破壞、產生乾酪樣壞死及膿腫。若膿腫向椎管內破潰，可壓迫脊髓導致下肢癱瘓。也可能是由於椎管內膿腫使脊髓的血供受阻，抑或炎症刺激引起末梢血管栓塞的結果。當脊柱結核治癒若干年後逐漸出現截癱者，則多因椎管內骨嵴增生所致。兒童脊柱結核合併截癱的發病率約爲18.5%～36.8%。
脊柱結核經臥牀休息和抗結核藥物治療3個月以上，結核病變繼續擴大，或者出現寒性膿腫和發生脊髓壓迫症者，則應採取手術治療，進行結核病竈清除術。術後繼續臥牀休息和抗結核藥物治療1年左右。在恢復過程中，如出現脊柱不穩定，可擇期做脊柱融合術。
骨與關節結核的治療包括全身支持、應用抗結核藥物及外科治療，特別是自從有效的抗結核藥物問世以來，許多病人經過休息，加強飲食營養及採用抗結核藥物等綜合治療，收到治癒的效果。但是，當保守治療效果欠佳時，則應選擇外科手術治療，具有縮短療程、早日恢復健康和保留肢體功能的優點。然而，也應認識到兒童骨與關節結核的病竈清除手術，有可能損傷對生長發育具有重要作用的骨骺及骺板組織，從而引起肢體畸形和發育障礙，產生不良後果。因此，對骨關節結核的治療，應該從整體考慮，採取綜合措施，嚴格掌握手術適應證，進而實現縮短療程、治癒疾病，並恢復肢體功能的目標。
7 適應症
經胸廓內胸膜外病竈清除術途徑適用於任何部位的胸椎結核。倘若是第2胸椎結核可切除第2肋骨，把胸膜從其頂部推向外下方，即可獲得滿意的顯露。對胸腰段結核，可切開膈肌附麗點，再把膈肌推向前方，以顯露下胸椎和上腰椎病竈，並具有不進入胸腔，可避免開胸所引起的呼吸功能紊亂等優點。
12 手術步驟
12.1 1.切口
對上段胸椎結核，切口起自肩胛岡水平，沿肩胛骨內側緣和棘突之間向遠端延長，至肩胛骨下角呈弧形轉向前下方，止於胸側壁的腋前線處。若爲低位胸椎結核，應將切口適當下移（圖12.32.4.1.3-3）。
12.2 2.顯露病變椎體
沿切口線切開皮膚和深筋膜，找到由斜方肌、背闊肌和大菱形肌組成的肩胛三角區，鈍性分離斜方肌和背闊肌深面，再沿皮膚切口方向切斷上述兩肌和菱形肌，並注意止血。把切斷的肌肉拉向兩側，即可顯露肋骨。根據病變部位，切開相應的肋骨骨膜並骨膜下剝離，再將所需切除的肋骨，從肋骨角至腋中線一段肋骨切斷、移除。繼之，於肋骨牀上小心切開肋骨骨膜，切勿切破胸膜，仔細做胸膜外鈍性分離，使壁層胸膜從胸廓上剝離下來，並逐漸擴大胸膜剝離範圍，至少包括上下各2～3根肋骨，內側超過脊椎中線（圖12.32.4.1.3-4～12.32.4.1.3-6）。
12.3 3.清除病竈
當完成胸壁壁層胸膜的剝離後，牽開胸壁即可顯露膿腫壁。先行穿刺吸膿定位，再用鹽水紗布保護切口周圍組織。接着，縱行切開膿腫壁，吸出膿液並擴大切口，充分顯露病變椎體。通過膿腫腔，用刮匙徹底清除死骨和壞死組織，並用鹽水反覆沖洗膿腔。
如須一期植骨融合者，用窄骨刀於病變及相鄰椎體的外側開槽。然後，術者更換手套，用未被污染的手術器械切取髂骨塊，其大小視骨槽的形狀而定。將取下的髂骨塊緊密地嵌入椎體骨槽中。最後，於病竈放入適量的抗結核藥物及抗生素，仔細縫合膿腫壁，並分層縫合胸壁切口（圖12.32.4.1.3-7）。
