3 概述
精索靜脈曲張係指精索的靜脈迴流受阻、瓣膜失效、血液反流而引起血液淤滯，導致蔓狀靜脈叢擴張、伸長、彎曲。多數人認爲精索靜脈曲張可以影響精子的發生和精液質量而造成不育，手術治療後部分人能恢復生育能力。
精索靜脈曲張是青壯年常見的疾病，多發生於左側，但雙側發病者並不少見。精索靜脈曲張，可伴有睾丸萎縮和精子生成障礙，造成男性不育。精索靜脈曲張也可以因爲腎腫瘤或其他腹膜後腫瘤引起，由於受壓迫而引起的精索靜脈曲張稱爲症狀性或繼發性精索靜脈曲張。精索靜脈曲張要引起病人臨牀出現症狀或引起男性不育才需要治療。
精索靜脈曲張可伴有睾丸萎縮、腹股溝疝、下肢靜脈曲張和鞘膜積液。
原發性精索靜脈曲張無明顯症狀並有生育者一般不需手術治療。非手術方法有：穿緊身內褲並觀察；李君強報道用活血補腎湯治療精索靜脈曲張合併不育患者；而胡振彪則報道用吸氣踢腿法治療精索靜脈曲張。過去由於強調了蔓狀叢的血管增粗曲張，因此早些年均在陰囊內進行靜脈結紮。事實證明覆發率很高。現在認爲系由於靜脈血柱回壓所引起。根據這個理論目前均採取精索內靜脈高位結紮。取得良好效果。
9 流行病學
精索靜脈曲張多見於青壯年，絕大多數爲18～30歲。男性不育人羣中精索靜脈曲張約爲21%～42%，最高爲81%。80%～98%的精索靜脈曲張發生在左側，雙側者可高達20%～58%。分爲原發性精索靜脈曲張和症狀性精索靜脈曲張或繼發性精索靜脈曲張。
10 精索靜脈曲張的病因
10.1 原發性精索靜脈曲張
精索靜脈曲張的病因主要是由於精索靜脈血流淤積而引起。由於人的直立姿勢影響精索靜脈迴流；靜脈壁及其周圍結締組織薄弱或提睾肌發育不全；靜脈瓣膜缺損或關閉不全，故易發生靜脈曲張。最近有報道精索靜脈曲張與手淫密切相關。王安喜報道精索內靜脈病理改變和血流障礙之間互爲因果，相互影響，惡性循環。左、右側精索靜脈均可分別或同時發生曲張，但以左側靜脈曲張發病率高，其原因爲：左側精索靜脈約比右側長8～10cm，並呈直角進入腎靜脈，靜脈壓力高；左精索靜脈可能受結腸壓迫；左腎靜脈在主動脈與腸繫膜動脈間可能受壓，影響精索靜脈迴流，形成所謂近端“鉗夾”現象；右髂總動脈可能壓迫左髂總靜脈，使左精索靜脈迴流受阻，形成所謂遠端“鉗夾”現象。
10.2 症狀性精索靜脈曲張
11 發病機制
11.1 發病機理
精索靜脈曲張合併男性不育者較多。精索靜脈曲張使睾丸發生病理改變，影響精子發生，造成精子活動力下降，精子細胞形態上不成熟和尖頭精子的數量增多。迄今尚無可靠的證據闡明造成不育的機理，但認爲與下列因素有關：
1.曲張靜脈內血液滯留，造成睾丸局部溫度增高而影響精子發生。
2.血液滯留影響睾丸的血液循環，使睾丸缺乏必要的營養供應和供氧而影響精子發生。
3.左側精索內靜脈血液的逆流，將腎上腺和腎臟分泌的代謝產物如類固醇、兒茶酚胺、5-羥色胺等帶到睾丸，固醇類可抑制精子發生，兒茶酚胺可使睾丸慢性中毒，5-羥色胺可引起血管收縮，引起不成熟精子過早脫落，引起男性不育。
5.左側精索靜脈曲張也會影響右側睾丸功能，兩側睾丸靜脈血管有豐富的吻合，左側血液中的毒素可以到右側而影響右睾丸的精子發生。
11.2 病理改變
睾丸和附睾的靜脈在精索內形成蔓延叢，上行至腹股溝管內匯合成數枝精索內靜脈及精索外靜脈。約有60％的人，精索內靜脈在內環處合成一枝。少數仍爲兩支或三支。在腹膜後間隙上行。右側成斜角進入下腔靜脈。左側成直角進入左腎靜脈。由於左側精索內靜脈行程較長，入腎靜脈處成直角阻力較大。靜脈經過乙狀結腸之後，受該段腸管的壓迫，再加上靜脈缺少靜脈瓣，周圍又無肌肉壓擠作用，所以左側精索內靜脈的迴流受阻，在站立時，有相當一段血柱壓力向下作用於蔓延叢，使之曲張擴大增粗即爲精索靜脈曲張。這種現象也出現於腹後壁腫瘤或腎腫瘤壓迫靜脈，使靜脈迴流受阻，也表現爲靜脈曲張。爲了與前者區別，後者稱爲繼發性精索靜脈曲張。前者稱爲原發性精索靜脈曲張。兩者主要鑑別的依據是原發性精索靜脈曲張在平臥處，很快消失。而繼發者常不消失或消失很慢。
12 精索靜脈曲張的臨牀表現
精索靜脈曲張病人可以完全無症狀。症狀性精索靜脈曲張可有腎臟腫瘤、腎積水等原發病史；原發性精索靜脈曲張可有男性不育史。病人站立時陰囊脹大，有沉重及墜脹感，可向下腹部、腹股溝或腰部放射，行走及勞動時加重，平臥休息後減輕。靜脈曲張程度與症狀可不一致，有時有神經衰弱症狀或性功能紊亂的症狀。引起症狀性精索靜脈曲張的原發病症狀如腹痛、貧血、血尿、盆腔腫塊等。嚴重的精索靜脈曲張可引起該側睾丸萎縮，病人因睾丸小而來就醫。
15 輔助檢查
15.1 多普勒超聲檢查
15.2 精索內靜脈造影
用Seldinger法經股靜脈插管至精索內靜脈，注入造影劑，觀察造影劑逆流的程度。造影劑在精索靜脈內逆流長度達5cm時爲輕度；逆流到L1～5水平者爲中度；逆流至陰囊內者爲重度。
16 精索靜脈曲張的診斷
根據靜脈曲張的程度可將其分爲輕、中、重三度。輕度時局部看不到曲張的靜脈，觸診亦不明顯，Valsalva試驗時靜脈曲張程度加重，平臥時曲張靜脈隨即消失。中度時在站立位看不到曲張血管，但可觸及陰囊內曲張之靜脈，平臥時曲張靜脈逐漸消失。重度時陰囊部可觸及蚯蚓狀或團塊狀曲張之靜脈，平臥後曲張的靜脈消失緩慢。
近年國內外日益重視對亞臨牀型精索靜脈曲張的研究。該類患者在體檢時不能發現精索靜脈曲張，Valsalva試驗亦爲陰性，但經超聲、核素掃描或彩色多普勒檢查可發現極輕微的精索靜脈曲張。這類患者往往在不育檢查中發現。關於亞臨牀型精索靜脈曲張的診斷標準尚未統一，一般認爲靜脈血管直徑超過2mm爲亞臨牀型精索靜脈曲張，超過5mm爲臨牀型精索靜脈曲張。
精索靜脈曲張通常發生於左側。檢查時，讓病人站立。可見患側陰囊明顯下垂，皮膚表面有時有彎曲的靜脈。陰囊內靜脈盤曲成團狀，如一袋蛔蟲。捫診時在睾丸以上精索內觸及曲張又能壓縮的軟包塊。偶可觸及血栓形成的小結節。在睾丸的下後方亦可摸到同樣性質的包塊，在病人平臥後，包塊很快消失。如果平臥後陰囊內曲張靜脈團塊不能減輕或消退者，患者呈雙側精索靜脈曲張，應考慮繼發性精索靜脈曲張可能，應進一步檢查予以明確診斷。
17 鑑別診斷
17.1 絲蟲性精索淋巴管曲張
絲蟲性精索淋巴管曲張表現爲精索增粗、迂曲、擴張，與精索靜脈曲張相似。但病人有反覆發作的絲蟲性精索炎的病史。觸診可在精索下部發現有細小的索團狀腫塊，以立位爲著，臥位時減輕。入睡後可在外周血中尋及微絲蚴。
17.2 絲蟲性精索炎
絲蟲性精索炎可有陰囊部墜脹的感覺，精索增粗，壓痛明顯，局部有反覆發作的劇痛或鈍痛。精索下端可出現小硬結。
17.3 輸精管附睾結核
18 精索靜脈曲張的治療
原發性精索靜脈曲張無明顯症狀並有生育者一般不需手術治療。非手術方法有：穿緊身內褲並觀察；李君強報道用活血補腎湯治療精索靜脈曲張合併不育患者；而胡振彪則報道用吸氣踢腿法治療精索靜脈曲張。
原發性精索靜脈曲張伴有以下情況者須手術治療：①有嚴重症狀，經非手術治療無效者；②有睾丸生精功能障礙，伴有睾丸萎縮，引起不育者；③同時伴有腹股溝疝或鞘膜積液者。有人甚至主張在青少年時如發現精索靜脈曲張，即應早行手術以免影響以後的生育能力。
關於結紮曲張的精索靜脈是否會改善不育症患者的精液質量的問題一直存在正反兩方面的意見。多數非泌尿外科的生殖專家對阻斷精索靜脈以治療男性不育的作用持懷疑態度，許多控制良好的對比研究證實精索靜脈結紮術對改善男性生殖能力無作用，而那些精索靜脈結紮術後精子質量的改善報道只是一些非控制性的臨牀研究，改善的原因可能是精液分析的可變性，許多控制性研究證實，由於精液分析可變性的因素，不育症男性的精子計數也可能存在自然升高的趨勢。
有作者報告對385例精索靜脈曲張患者做對比臨牀研究，發現阻斷精索靜脈與不阻斷比較，兩組精液分析無統計學意義。Crasso分析68例30歲以上低分度左側精索靜脈曲張男性不育男性不育症患者，行靜脈結紮術後精子質量無改善，主張對30歲以上的男性不育症伴有精索靜脈曲張者不將精索靜脈結紮術作爲治療不育症的手段。Cayan對比研究468例病人，分成兩組：①精索靜脈高位結紮術；②顯微外科高位腹股溝途徑精索靜脈切除術（microsurgical high inguinal varicocelectomy，MHIV）。術後1年評估發現：精子質量的改善MHIV組優於高位結紮組，兩組受孕率比較無統計學意義，術後複發率MHIV組低於高位結紮組。Scherr報道一組91例雙側精索靜脈曲張病例，左側2～3度，右側1度，65例行雙側結紮，26例單側結紮，隨訪結果表明：雙側結紮組精液質量改善明顯優於單側組，認爲即使輕微的精索靜脈曲張也會影響精液的質量。
國內學者多主張治療不育症患者的精索靜脈曲張。常用手術方法有：經腹股溝精索內靜脈結紮術；經腹膜後精索內靜脈高位結紮術；精索內靜脈-腹壁下靜脈吻合術；精索內靜脈-大隱靜脈吻合術；精索內靜脈-旋髂淺靜脈吻合術；精索內靜脈栓塞術；腹腔鏡精索內靜脈高位結紮術。目前許多學者認爲經腹膜後精索內靜脈高位結紮術比較完全，而加做分流術並無必要。腹腔鏡精索內靜脈高位結紮術治療精索靜脈曲張日益增多。手術失敗原因爲漏扎靜脈分支。Iacon介紹一種局麻下取陰囊正中切口做雙側精索靜脈結紮術的新技術，創傷小，在門診可進行。
過去由於強調了蔓狀叢的血管增粗曲張，因此早些年均在陰囊內進行靜脈結紮。事實證明覆發率很高。現在認爲系由於靜脈血柱回壓所引起。根據這個理論目前均採取精索內靜脈高位結紮。取得良好效果。
對於精索靜脈曲張不是全用手術治療。在年紀較輕尚未結婚者，如有症狀，可用提睾帶提高陰囊，症狀即可消失。這些病人在結婚後，症狀亦隨之消失。症狀較重者可行精索內靜脈高位結紮。即在內環處結紮所有精索內靜脈各枝（圖1）。若有遺漏常導致復發。精索內靜脈結紮後。睾丸、副睾等迴流的靜脈血液可沿精索外靜脈回至下腔靜脈。或通過外環以下的皮下靜脈枝回至股靜脈（圖2）。有人建議在內環以上的腹後壁結紮精索內靜脈。理由是該處靜脈已成一枝不會遺漏。缺點是該處位置較深，暴露不好，組織損傷多。一旦有感染，腹膜後間隙抗力低易於蔓延。故現在不做爲常規的手術方法。僅用於復發者。考慮原切口粘連多時，採取這種手術途徑。
19 預後
精索內靜脈手術後精液的改善率可達50%～80%。影響精液改善率和妊娠率的因素很多。年齡愈大、病程越長則睾丸的損害越大。術前精子數目大於每毫升1000萬時，術後精液的改善率爲85%，妊娠率爲70%；如術前精子數目小於每毫升1000萬時，術後精液的改善率爲35%，妊娠率爲27%。無精子症者術後恢復生育的可能性極微。
20 相關藥品
氧