3 概述
脛骨上端與股骨下端形成膝關節。與股骨下端接觸的面爲脛骨平臺。脛骨平臺是膝的重要負荷結構，一旦發生骨折，使內、外平臺受力不均，將產生骨關節炎改變。由於脛骨平臺內外側分別有內、外側副韌帶，平臺中央有脛骨粗隆，其上有交叉韌帶附着，當脛骨平臺骨折時，常發生韌帶及半月板的損傷。
脛骨平臺骨折（fracture of tibial plateau）是膝關節創傷中最常見的骨折之一，可由間接暴力或直接暴力引起。高處墜落傷時，足先着地，再向側方倒下，力的傳導由足沿脛骨向上，墜落的加速度使體重的力向下傳導．共同作用於膝部，由於側方倒地產生的扭轉力，導致脛骨內側或外側平臺塌陷骨折。膝關節遭受內/外翻暴力的撞擊，或墜落造成的壓縮暴力等均可導致脛骨髁骨折，外側或內側平臺骨折或韌帶損傷。
由於脛骨平臺骨折是典型的關節內骨折，其處理與預後將對膝關節功能產生很大的影響。同時，脛骨平臺骨折常常伴有關節軟骨、膝關節韌帶或半月板的損傷，遺漏診斷和處理不當都可能造成膝關節畸形、力線或穩定問題，導致關節功能的障礙。因而，對於脛骨平臺骨折的診斷與處理是膝關節創傷外科中的重要課題。
脛骨平臺骨折的治療以恢復關節面的平整和韌帶的完整性，保持膝關節活動爲目的。脛骨平臺爲松質骨，位於關節內．骨折的類型多種多樣，無論用什麼方法治療，都難以絕對恢復軟骨面的平滑，再加上損傷軟骨的再生能力極低，後期常遺留骨關節炎改變或關節穩定性差。
9 發病機制
脛骨平臺骨折是強大的內翻或外翻應力合併軸向載荷的結果。受傷過程中，股骨髁對下面的脛骨平臺施加了剪切和壓縮應力，可導致劈裂骨折、塌陷骨折，或兩者並存。實際上，單純劈裂骨折只發生於骨松質緻密的年輕人，惟有此關節面才能夠只承受壓縮力。隨着年齡的增加，脛骨近端緻密的骨松質變得稀疏，不再只承受壓縮應力，當存在軸向壓縮載荷時，發生塌陷或劈裂塌陷骨折。
某些學者認爲，一側的側副韌帶完整，對於產生對側的平臺骨折是必不可少的條件，在外翻應力自股骨外髁向脛骨外側平臺傳導造成骨折時，內側副韌帶的作用類似一鉸鏈；而在內翻應力自股骨內髁向內側平臺傳導造成骨折時，外側副韌帶的作用亦類似於鉸鏈。但是，隨着MRI檢查應用的增多，發現脛骨平臺骨折病人合併的韌帶損傷發生率，比以前認爲的要高。暴力大小不僅決定骨折粉碎程度，亦決定骨折移位的程度。另外，常常合併軟組織損傷，譬如外側平臺骨折常合併MCL或ACL，損傷，而內側平臺骨折常合併LCL或交叉韌帶或腓總神經、血管損傷。劈裂骨折是剪式應力所致，應與邊緣撕脫骨折和壓縮骨折相鑑別，後者常合併膝關節骨折脫位，導致重度不穩定。
10 脛骨平臺骨折的臨牀表現
脛骨平臺骨折後膝關節腫脹疼痛，活動障礙，因系關節內骨折，均有關節內積血，應注意詢問受傷史，是外翻或內翻損傷，注意檢查有無側副韌帶損傷。關節穩定性檢查常受到疼痛、肌肉緊張的限制，特別是在雙髁粉碎骨折者。在單髁骨折者，其側副韌帶損傷在對側，該側副韌帶的壓痛點，即爲其損傷的部位，在斷裂者，側方穩定性試驗爲陽性，清晰的膝正側位X線片，可顯示骨折情況，特別對於無移位骨折。
Hohl根據805例做了簡單分類：無移位骨折及移位骨折，前者佔24%，後者又分爲局部壓陷，向中心壓陷及劈裂骨折各佔26%，全壓縮11%，劈裂3%，粉碎10%。
Schatzker將脛骨平臺骨折分爲6型（圖1）。
Ⅱ型：外側平臺的劈裂壓縮性骨折。
Ⅲ型：外側平臺單純壓縮性骨折。
Ⅳ型：內側平臺骨折。其可以是劈裂性或劈裂壓縮性。
Ⅴ型：包括內側平臺與外側平臺劈裂的雙髁骨折。
Ⅵ型：同時有關節面骨折和幹骺端骨折，脛骨髁部與骨幹分離，即所謂的骨幹-幹骺端分離，通常患者有相當嚴重的關節破壞、粉碎、壓縮及髁移位。
11 脛骨平臺骨折的併發症
11.1 畸形癒合
因脛骨平臺主要由松質骨構成，周圍有軟組織附着，具有良好的血液供給及成骨能力，骨折容易癒合，但由於過早負重，致脛骨內髁或外髁的塌陷；內固定不牢靠，粉碎骨折有缺損，未充分植骨造成畸形癒合，當膝內翻＞5°，外翻＞15°，脛骨平臺骨折患者行走時疼痛，應即時矯正手術，如脛骨結節下3cm做倒V形截骨術。
11.2 創傷後關節炎
脛骨平臺骨折後創傷性關節炎的發生率仍不十分清楚。但已有多位學者證實，關節面不平滑和關節不穩定可導致創傷後關節炎。青壯年骨折後出現退行性關節炎，並不是人工全膝關節置換的理想適應證。若關節炎侷限於內側室或外側室，可用截骨矯形來矯正；若是兩個室或3個室的嚴重關節炎，則需行關節融合或人工關節置換術。在決定是否手術治療時，年齡、膝關節活動範圍及是否有感染等因素起着重要作用。
11.3 膝關節僵硬
脛骨平臺骨折後膝關節活動受限比較常見。這種難治的併發症，是由於伸膝裝置受損、原始創傷致關節面受損以及爲內固定手術而做的軟組織暴露所致。術後的制動使上述因素進一步惡化，一般制動時間超過3～4周，常可造成某種程度的關節永久僵硬。
13 脛骨平臺骨折的診斷
一般均無困難，關鍵是對脛骨平臺骨折的認識。
13.1 詢問傷情
詢問傷情，包括受傷原因、時間、地點、受傷時身體姿勢及何部先着地，如有創口或出血，還應詢問創口處理經過，是否用過止血帶及上止血帶時間。
13.2 全面體檢
注意有無休克、軟組織傷、出血、檢查創口大小、形狀、深度及污染情況。有無骨端外露，有無神經、血管、顱腦、內臟損傷及其他部位的骨折。對嚴重傷員必須快速進行。
對伴有韌帶損傷的脛骨平臺骨折患者需仔細檢查，必要時術中同事予以探查判定之。其伴發率佔5%左右（收治運動傷多的醫院亦可高達10%以上）並注意有無膕動脈、腓總神經等伴發傷。
13.3 X線檢查
除正、側位X線攝片外，尚應根據傷情拍攝特殊體位相，如開口位（上頸椎損傷）、動力性側位（頸椎）、軸位（舟狀骨、跟骨等）和切線位（髕骨）等。對斷定不清，複雜的骨盆骨折或疑有椎管內骨折者，尚應酌情行體層片或CT檢查。個別疑伴有韌帶損傷者，也可酌情選用MRI檢查。
14 脛骨平臺骨折的治療
脛骨平臺骨折的治療以恢復關節面的平整和韌帶的完整性，保持膝關節活動爲目的。
14.1 非手術治療
14.1.1 （1）適應證
脛骨平臺骨折無移位或者骨折塌陷＜2mm，劈裂移位＜5mm，粉碎骨折或不易手術切開復位骨折。
14.1.2 （2）牽引方法
跟骨牽引，重量3～3.5kg，並做關節穿刺，抽吸關節血腫，牽引期4～6周。依靠牽引力使膝關節韌帶及關節緊張，間接牽拉整復部分骨折移位，糾膝內翻或外翻成角，在牽引期間積極鍛鍊膝關節活動，能使膝屈曲活動達90°，並使關節塑型。
14.1.3 （3）關節鏡下輔助復位及固定
關節鏡下輔助復位及固定技術正在開始使用，關節鏡下手術的軟組織損傷少，提供較好關節面顯露，並能診斷及治療併發的半月板損傷。首先將患肢置於股部固定架上，上氣囊止血帶，關節鏡入口位於膝關節前外側，並在膝關節間隙上方約2cm處，然後灌洗膝關節，抽出關節內積血，去除遊離骨及軟骨碎片，如果外側半月板嵌入骨折部位，可用鉤將其鉤出，半月板撕裂通常可修復，評估骨折塊塌陷及劈裂情況。對劈裂骨折採用大巾鉗向關節中部擠壓劈裂骨折片，將之復位，待關節鏡下證實復位滿意後，經皮擰入6.5mm松質骨螺絲釘固定。塌陷骨折，在其下方開一骨窗，插入克氏針入骨塊內，然後通過帶套管的擠壓器打入，將其抬高，待關節鏡觀察復位滿意後，拔除克氏針及套管擠壓器，所形成骨腔用自體骨及骨水泥充填，最後經皮擰入6.5mm松質骨螺絲釘。術後早期開始CPM被動活動鍛鍊功能。
14.2 手術治療
14.2.1 （1）適應證
脛骨平臺骨折的關節面塌陷超過2mm，側向移位超過5mm；合併有膝關節韌帶損傷及有膝內翻或膝外翻超過5°。
14.2.2 （2）手術入路
外側或內側平臺骨折用相應的前外側或前內側縱向入路，內外兩側平臺骨折用前正中或Y形切口；儘量減少皮下組織分離，以免影響皮瓣血運；儘量保護半月板，對塌陷骨折，劈裂骨折，雙髁骨折，在半月板下方分離；對內、外兩側平臺骨折，必要時行髕腱切斷或脛骨結節截骨，以顯露關節面。
14.2.3 （3）外側平臺骨折顯露
外側顯露自膝外側副韌帶前開始，沿關節線向前內做切口，經髕腱外緣處拐向下達脛骨粗隆外緣。切開後，將脛前肌起點骨膜下向下外翻開，顯露脛骨上外側及外髁。沿半月板下切開關節囊，向上牽開之，探查脛骨外側平臺，關節面。
14.2.4 （4）內側平臺骨折顯露
在膝內側，自膝關節線上1cm側副韌帶後起，向下前達脛骨粗隆內緣做弧形切口，切開皮膚、皮下，分開鵝足腱。骨膜下顯露脛骨內髁骨折線，關節的顯露方法及骨折塊復位，同外側顯露。
14.2.5 （5）兩側平臺骨折顯露
膝前Y形切口，向上翻髕腱顯露雙髁。沿膝前關節線做橫弧向下的切口，切口兩端在側副韌帶前，再於此切口中點向下做縱切口，使之成Y形，切開皮膚、皮下組織同前法，骨膜下顯露脛骨內外髁及脛骨結節，將髕腱止點連同脛骨塊鑿下，將其向上翻開，半月板下方橫切開關節囊，前角止點可以切開，但前交叉韌帶止點必須保留於原位，將半月板向上牽開，則脛骨內外髁關節面及骨折移位情況完全顯露，探查脛骨平臺下陷情況，復位骨折，也可用膝正中縱切口及髕腱Z形切開延長方法。
14.2.6 （6）脛骨平臺骨折內固定
14.2.6.1 ①劈裂骨折（Ⅰ型）
單純劈裂骨折若無明顯移位，採用下肢石膏託固定4—6周。移位明顯者，應切開復位，松質骨螺釘內固定或支撐鋼板固定，以保持關節面的平滑或恢復側副韌帶張力的目的。
先整復骨折遠端，再做由後向前上推擠整復骨折近端，用克氏針暫固定，骨折近端用拉力松質骨螺釘沿平臺關節面軟骨下至內側皮質固定，骨折遠端，可用拉力皮質骨螺釘穿內側皮質骨固定（圖2）。
14.2.6.2 ②塌陷骨折（Ⅱ型）
脛骨髁中央的塌陷骨折，由於不是重要負重區，在1cm以內的塌陷，只需用下肢石膏固定4—6周，即可開始功能訓練，若骨折塊塌陷超過1cm或有膝關節不穩定者，應行手術切開復位，橇起骨折塊，在骨折塊下植骨，石膏固定4—6周。
在脛骨上端的前外側皮質骨，用骨鑿形成骨洞，用骨衝擊器，由骨孔插入，向上至塌陷骨折片下面，抬起骨折塊，在塌陷區空腔植骨，可不用內固定或用一枚松質骨螺絲釘由外向內，沿塌陷骨塊的軟骨下皮質骨固定（圖3）。
14.2.6.3 ③劈裂塌陷型骨折（Ⅲ型）
先將劈裂骨折向外翻轉，顯露塌陷骨折片，用骨膜起子抬起塌陷骨折片復位，塌陷空腔植骨，再將劈裂骨折復位，用兩枚螺絲釘固定，對老年骨質疏鬆者亦可用L形和T形的支撐鋼板固定（圖4）。
14.2.6.4 ④內外髁的T形和Y形骨折（Ⅳ型）
復位操作方法用整復一側平臺劈裂，塌陷及劈裂塌陷折片相似，但先整復較重移位側平臺的主要的骨折面，後整復較輕移位側平臺的主要骨折片及其他較大的碎骨片，儘可能恢復平整的平臺關節面。在移位重側用T形和L形鋼板固定，移位輕的一側用短鋼板固定（圖5）。
14.2.7 （7）用外固定架治療複雜脛骨平臺骨折
使用外固定架治療複雜的脛骨平臺骨折，能較好維持關節復位及軸向對線，並允許早期治療，但其條件必須施以有限的手術，如塌陷骨折開骨窗行植骨墊高；劈裂骨折行空心螺絲釘固定，使關節面平整，才能進一步使用外固定架，另外外固定架的針必須儘量在關節面下1.5cm的關節囊外，以免置針感染進入關節。
14.2.8 （8）合併韌帶損傷的平臺骨折治療
脛骨平臺骨折併發側韌帶損傷，如果未予治療，儘管脛骨平臺骨折癒合良好，仍可出現關節不穩且晚期結果較差。Bennett和Browner報道，骨折合併半月板損傷爲20%，20%有側副韌帶損傷，10%有前交叉韌帶損傷，3%有外側韌帶損傷，3%有腓總神經損傷。內側副韌帶損傷最常見於脛骨平臺Ⅱ型骨折，而半月板損傷常見Ⅳ型骨折，如果脛骨髁間隆突骨折並移位，可通過骨性隧道將其用鋼絲固定，前交叉韌帶中部斷裂給予縫合，半月板完全斷裂給予切除，邊緣遊離，行縫合。
無移位的脛骨內側不平臺骨折只需石膏固定4—6周即可進行功能訓練，伴有骨折塌陷者，合併交叉韌帶損傷者，應切開復位，恢復平臺的平整及交叉韌帶張力，或重建交叉韌帶，骨折塊復位後遺留的間隙。應植骨充填，術後用石膏固定4—6周。
14.3 注意事項
（1）雲南白藥膠囊、接骨片等藥物可以服用，服用1-2個月不會有明顯的副作用。飲食一定要忌喫公雞，鯉魚，酸筍，牛肉和姜，
①單純的無移位、或輕度移位骨折：處理好關節的血腫後，超關節中醫夾板或超關節石膏固定，約4-6周。
②單純的有移位骨折，可在整復後打骨牽引，這也要在指導下早期鍛鍊，恢復關節的活動功能。
③不是單純的骨折，如伴有：腓骨頭或頸部壓縮性骨折，半月板撕裂、內側副韌帶以及前交叉韌帶撕裂者一般是建議手術。
④要強調的是術後的早期鍛鍊，非手術治療後也要早期鍛鍊，缺乏早期鍛鍊可能引起膝關節的粘連。具體情況具體對待，專業醫生都會指導。
（3）骨折初期治療一般30天左右就可以癒合牢固恢復正常。韌帶斷裂拉傷，需要外敷用藥30天左右可以修復，關節彎曲自然可以恢復正常。
15 預後
脛骨平臺骨折經手術治療後，一般預後尚可。