化膿性胸膜炎

1 拼音

huà nóng xìng xiōng mó yán

2 英文參考

purulent pleurisy[朗道漢英字典]

suppurative pleurisy[朗道漢英字典]

3 概述

化膿性胸膜炎（purulent pleurisy）又稱膿胸，是胸腔細菌感染，多源於周圍鄰近器官感染蔓延（如肺、食管、腹腔）或感染血行播散而致^[1]。化膿性胸膜炎多由多種細菌所引起^[1]。多數化膿性胸膜炎繼發於肺部感染。在小兒，金黃色葡萄球菌肺炎更是常見原因。部分也可因開放性胸外傷、胸內手術、膈下膿瘍或敗血症所引起。

急性化膿性胸膜炎（急性膿胸）是嚴重感染，需要積極救治，以免遷延不愈成爲慢性化膿性胸膜炎，影響患者的生活和工作^[1]。急性化膿性胸膜炎主要治療原則爲抗菌治療與引流，慢性化膿性胸膜炎以手術治療爲主^[1]。基層醫療機構在短期治療效果不明顯的情況下，應轉三級綜合醫院或專科醫院治療。^[1]

從新生兒到老年人，任何年齡均可發生膿胸。

4 化膿性胸膜炎的病因

化膿性胸膜炎多由多種細菌所引起。常見的病原菌在嬰幼兒（<5歲）多爲金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌；在>5歲、發生於急性肺炎後者，多爲肺炎鏈球菌、A組溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌；在亞急性和慢性患者，多爲厭氧鏈球菌、擬桿菌屬、腸桿菌科細菌。^[1]

5 化膿性胸膜炎的分類

5.1 病程長短和病理反應分類

根據病程長短和病理反應，分爲急性和慢性兩類。事實上這兩者無明確的界限。按病程長短分類不確切。在治療上仍應根據病理反應和臨牀表現來分類比較符合臨牀實際。

如排除膿液，肺能擴張的膿胸爲急性膿胸，以內兒科治療爲主。急性膿胸大部分繼發於各種肺炎。

如排除膿液，肺仍不能擴張的膿胸爲慢性膿胸，則應由外科手術治療。慢性膿胸絕大部分由急性膿胸轉變而來的。慢性膿胸的主要原因有：

（1）急性膿胸沒有及時治療或治療不當；

（2）膿胸合併支氣管胸膜瘻或食管胸膜瘻，經常有污染物或細菌進入膿腔；膈下膿腫引起的膿胸，膈下感染如未徹底清除或胸內有異物殘留等，均可因感染源未清除，而形成慢性膿胸；

（3）合併特異性感染，如合併結核桿菌感染的膿胸。

膿胸如爲肺膿瘍破裂所致，或併發支氣管胸膜瘻，則有氣胸同時存在，稱爲膿氣胸。

膿胸未進行引流，膿液可穿向胸壁皮下組織（稱自潰性膿胸），潰破後形成膿竇，或向肺部穿破形成支氣管胸膜瘻，膿液經支氣管胸膜瘻流入對側肺內引起感染。

膿胸還可併發縱隔膿腫、肋骨或胸骨骨髓炎、敗血症等併發症。

5.2 按病原致病菌分類

按病原致病菌的不同，分爲化膿性、結核性及其他特異病原性膿胸。

5.3 按胸膜腔受累的範圍分類

根據胸膜腔受累的範圍可分爲侷限性（包囊性）膿胸和全膿胸。

6 臨牀表現

1.急性膿胸: （1）高熱、胸痛、氣促、咳嗽、伴支氣管胸膜瘻者有體位性咳痰； （2）患側胸部呼吸受限，胸廓飽滿，氣管移向對側，肋間隙增寬，叩診濁音或實音（膿氣胸叩診上部鼓音，下部濁音），聽診呼吸音減弱或消失。

2.慢性膿胸： （1）反覆發熱（低熱）、食慾不振、胸部隱痛，氣促、咳嗽、伴支氣管胸膜瘻者咳大量膿痰； （2）慢性消耗性病容、消瘦、貧血、營養不良（血漿蛋白降低），患側胸壁塌陷，氣管向患側移位，肋間隙變窄，呼吸運動受限，叩診實音，呼吸音減弱或消失，脊柱側彎，杵狀指（趾）。

7 化膿性胸膜炎的診斷

^[1]

1．急性起病、發熱、胸痛、咳嗽、膿液量大時，可有胸悶和呼吸困難；單純膿胸者咳痰較少，併發支氣管瘻者咳嗽劇烈，咳出膿痰或膿血痰；體檢爲胸腔積液體徵，如叩濁、呼吸音減弱、語顫減弱。

2．實驗室檢查血白細胞增加、中性粒細胞核左移；X光胸片發現胸腔積液；B超可探及積液，可以通過B超定位進行穿刺抽膿。

3．胸腔穿刺抽得膿液可以確診。

8 鑑別診斷

注意與其他胸腔積液鑑別，如結核性胸膜炎、肺癌、胸膜間皮瘤等^[1]。

9 化膿性胸膜炎的治療

9.1 治療原則

急性化膿性胸膜炎的治療原則是抗菌、排膿、促進肺復張^[1]。

9.2 抗感染治療

對血源性感染膿胸，致病菌主要爲葡萄球菌，可考慮頭孢唑林（2g，每8小時1次，靜脈滴注）或苯唑西林（2g，每6小時1次，靜脈滴注）+阿米卡星（0.2g，肌內注射，每日2～3次）或慶大黴素（8萬單位，每8小時1次，靜脈或肌內注射）；如果繼發於肺部感染，參考各種肺部感染情況用藥，一般可以選用頭孢曲松（2g，靜脈滴注，每日1次）+克林黴素（600mg，靜脈滴注，每8小時1次）；抗菌藥物療程3～6周。^[1]

我國基本藥物目錄所列抗菌藥物可能不能滿足急性化膿性胸膜炎的治療需要^[1]。

9.3 排膿

急性化膿性胸膜炎需要積極排膿，可以採用穿刺沖洗、閉式引流等措施。穿刺引流膿液應進行微生物檢查，包括培養與細菌塗片檢查；抗菌藥物治療需要根據細菌培養結果進行調整^[1]。

排盡膿液促使肺早日擴張。及早反覆胸膜腔穿刺，抽除稀薄膿液，於胸腔內注入抗生素或溶纖維素藥物（如胰蛋白酶、鏈激酶、脫氧核糖核酸酶）。對經反覆穿刺後效果不佳者應及早行胸腔閉式引流。對小兒葡萄球菌肺炎引起的膿胸多主張早期作胸腔閉式引流，可獲較好效果。根據具體情況調整改進膿腔引流，以利於控制感染和改善全身情況。

9.4 全身支持治療

全身支持治療包括加強營養、補充能量和蛋白，必要時可多次間斷給予輸血。

9.5 手術治療

消除致病原因，消滅膿腔和恢復肺功能。病程不長，肺內無病變，可行膿胸纖維板剝除術。病程 長，肺內有病變或支氣管胸膜瘻，可行胸膜肺切除，如一側肺完全毀損，可行胸膜全肺切除。病程長，肺組織已嚴重纖維化或肺內有病變不宜膨脹者（如空洞型肺結核），以及胸膜剝除術失敗者。如膿腔容量在１５０毫升左右可用大網膜填塞，消滅膿腔。如膿腔較大，可行胸膜內胸廓成形術，消滅膿腔。

10 注意事項

1．急性化膿性胸膜炎是嚴重感染，需要積極救治，以免遷延爲慢性，影響患者的生活和工作^[1]。

2．基層醫療機構在短期治療效果不明顯的情況下，應轉三級綜合醫院或專科醫院治療^[1]。

11 參考資料

1. ^ [1] 國家基本藥物臨牀應用指南和處方集編委會主編．國家基本藥物臨牀應用指南：2012年版[M]．北京：人民衛生出版社，2013：33-34．