2 英文參考
dissociative neurological symptomdisorder[精神障礙診療規範（2020 年版）]
3 概述
分離性神經症狀障礙（dissociative neurological symptomdisorder）是一組以運動障礙、感覺障礙、抽搐、木僵等爲主要臨牀特徵的精神障礙[1]。但其症狀與神經解剖特徵或生理功能不相符[1]。這些症狀一般不會在另一種分離障礙（如分離性身份障礙）中出現[1]。此類患者多就診於綜合醫院神經科、五官科、急診科、康復科等非精神科部門，但常沒有提供合適的診療[1]。如果沒有得到及時、充分的治療，分離性神經症狀會持續多年[1]。應激或內心衝突、人際衝突容易激發分離性神經症狀，但並非所有患者都有明顯的、現實的心理應激或創傷，一部分慢性疼痛、外傷患者也可出現上述症狀[1]。因此，ICD-11 不再強調個體心理社會因素與症狀的因果關係[1]。
分離性神經症狀障礙多發生於女性，男女比例爲 1：2～1:5[1]。患者可以在各年齡段發病[1]。分離性神經症狀障礙常與軀體疾病、其他精神障礙共病[1]。
4 臨牀特徵
分離性神經症狀障礙的臨牀表現複雜多樣，症狀在被觀察或關注時常加重。患者也可能伴隨焦慮、抑鬱情緒，對症狀的焦慮增加時，症狀也趨於加重。以下常見類型可以單獨或合併出現。[1]
4.1 運動障礙
4.1.1 肢體癱瘓
可表現單個肌羣、單側肢體癱瘓、截癱或偏癱，伴有肌張力增高或降低。肌張力增高者常固定於某種姿勢，被動活動時出現明顯抵抗。慢性患者可有肢體攣縮或呈現廢用性肌萎縮。檢查不能發現相應的神經系統損害證據。例如，對下肢癱瘓患者，令其在臥位做健側腿抬舉動作，患側會相應用力下壓，可以此與器質性偏癱相鑑別。[1]
4.1.2 肢體異常運動
表現多樣，常見表現包括[1]：
①肢體粗大震顫或不規則抽動，類似舞蹈樣動作，但缺乏舞蹈病、抽動障礙的特徵；
②與情感爆發相應的手足亂舞或四肢挺直，可有扯頭髮、揪衣服、捶胸、打臉、撞頭、發怪聲，可以伴有恍惚障礙；
③起立不能、步態障礙：患者上肢可有粗大震顫，劇烈搖動；下肢在臥、立位時運動正常，但不能站立，起身需要他人支撐，否則向一邊傾倒，但通常不會跌倒；不能起步行走，或行走時雙足併攏，或呈搖擺步態，呈嚴重共濟失調。
4.1.3 分離性暈倒
患者在經歷壓力、情緒波動情況下倒地，但沒有暈厥的病理生理特徵，可伴有抽搐，身體落地動作有選擇性迴避危險的意味。有些患者的暈倒發作是分離性恍惚障礙的表現。[1]
4.1.4 分離性抽搐
表現類似癲癇發作的狀態，症狀包括突然倒地、痙攣，但沒有昏迷、大小便失禁、脣舌咬傷、紫紺等癲癇發作的其它臨牀特徵和相應的電生理改變，且抽搐持續時間比癲癇發作長。[1]
4.1.5 發音異常
可以表現爲構音障礙、失音。部分患者說話流利，但病後說話“大舌頭”。部分患者可以講話，但是語音發生變化，如一直講普通話，不會說粵語的患者病後發音類似粵語；部分患者想說話，但發不出音，或只能用耳語或嘶啞聲音交談。[1]
4.1.6 吞嚥症狀
4.1.7 分離性木僵
出現精神活動全面抑制的情況，在相當長時間維持固定的姿勢，完全或幾乎沒有言語及自發的有目的運動，對光線、聲音和疼痛刺激沒有反應。此時患者的肌張力、姿勢和呼吸可無明顯異常。以手撥開其上眼瞼，可見眼球躲閃或向下轉動，或緊閉其雙眼。一般數十分鐘即可自行醒轉。[1]
4.2 感覺障礙
可表現爲軀體感覺麻木、喪失、過敏或特殊感覺障礙如眩暈感。有的患者對觸摸特別敏感，輕微的撫摸會引起劇烈的反應。有的患者出現視覺或聽覺的異常，失明、失聰，但可用儀器檢查與器質性失明、失聰鑑別。與內臟感覺異常有關的症狀現在多被歸爲軀體不適障礙。[1]
4.3 認知障礙
患者可以出現與記憶、語言等認知執行方面內在不一致的異常，或者意識改變。假性癡呆：患者對簡單的問題不能回答或近似回答。如 2+2=5，多見於某些被拘禁的罪犯或受到精神創傷的患者。[1]
4.4 其他分離性神經症狀障礙
5 臨牀評估
1.進行細緻的病史採集、軀體檢查和精神檢查，尤其是神經系統檢查，可以排除多數患者的神經解剖或生理異常。檢查症狀時可以通過轉移患者注意力，觀察症狀的變化，有的患者症狀會減輕或短時消失。[1]
2.詢問病史、做精神檢查時要重點評估生長發育經歷和社會文化背景，理解既往和目前的心理社會應激事件對於個體的意義[1]。
3.爲除外器質性或結構性異常，應酌情做電生理及影像學等實驗室檢查，如 EEG、CT、MRI、體感誘發電位、運動誘發電位、周圍神經傳導檢查、肌電圖、腦脊液生化及細胞學等檢查。但要注意，過度、反複檢查，尤其是含糊、矛盾的結果和解釋，很容易對此類患者造成不良的醫源性影響。[1]
7 鑑別診斷
7.1 器質性感覺和運動障礙
某些進行性疾病，特別是多發性硬化和系統性紅斑狼瘡，在早期可與分離性運動和感覺障礙混淆。爲了澄清診斷，需要相對較長時間的觀察和評定。其他神經系統疾病如重症肌無力、週期性麻痹、腦腫瘤、視神經炎、部分聲帶麻痹、吉蘭-巴雷綜合徵、帕金森病、基底節和外周神經變性、硬膜下血腫、獲得性或遺傳性肌張力障礙、亨廷頓病、克雅氏綜合徵，以及神經梅毒、艾滋病的早期表現也需要考慮鑑別。[1]
7.2 抽動障礙
兒童面部肌肉的分離性不自主運動需要與抽動障礙鑑別。抽動障礙好發於青春期前的兒童，男性多於女性，多以反覆的眨眼、吸鼻、清嗓子或發聲爲主要表現。病程中，症狀可以表現爲時輕時重，緊張、過度興奮、疲勞時症狀會加重。[1]
7.3 遲發性運動障礙
7.4 癲癇強直-陣攣發作
分離性抽搐需要與癲癇發作鑑別。癲癇發作時意識完全喪失，瞳孔多散大且對光反射消失，可發病於夜間。發作有強直、痙攣和恢復三個階段，痙攣時四肢呈有規則的抽搐，常有咬破脣舌、跌傷和大小便失禁，發作後完全不能回憶，通常不超過數分鐘，EEG 檢查有特徵變化。分離性抽搐發作多有精神刺激，且多在白天或被人關注時，持續數分鐘或數小時。患者發作時表情痛苦，形式多變，意識清晰或範圍縮窄，多無外傷、二便失禁；翻其上眼瞼時阻力大，可見眼球躲閃；瞳孔大小正常，對光反射存在；EEG 檢查正常。如有癲癇和分離性抽搐共存，應下兩個診斷。[1]
7.5 木僵
可根據病史與精神分裂症的木僵、器質性木僵、藥源性木僵和抑鬱性木僵鑑別。[1]
7.6 癡呆
患者出現認知改變，需要與癡呆相鑑別。年齡可以作爲重要的鑑別線索。老年患者可以通過評估臨牀表現，及相關腦影像學檢查進行鑑別。[1]
7.7 詐病
蓄意模仿的運動和感覺喪失一般很難與此障礙鑑別，需要細緻的觀察及患者的全面瞭解，電生理及影像學等相關檢查是鑑別的重要標準。[1]
8 治療
8.1 心理治療
心理治療的原則及可用技術見本章概述部分。暗示-催眠治療有明確療效。有的患者接受直接暗示治療後會出現“立竿見影”的效果。系統的催眠治療可以暗示症狀減輕或消除，處理症狀背後的心理因素，以未來爲導向培養興趣愛好，改變處理問題的方式等。另外，可以教會患者自我催眠練習，防止復發。患者所屬文化羣體中的一些療病理念、儀式、做法，有時可以在現代心理治療原理指導下加以利用。[1]
8.2 藥物治療
目前沒有治療分離性神經症狀障礙的特異性藥物。臨牀上可針對焦慮、抑鬱、睡眠障礙、行爲紊亂等伴隨的精神症狀，使用抗抑鬱藥物、抗焦慮藥物、非典型抗精神病藥物等進行對症治療。藥物治療可以和心理治療聯合使用。[1]
9 參考資料
- ^ [1] 國家衛生健康委辦公廳．精神障礙診療規範（2020 年版）[Z]．2020-11-23．