1 概述
肺莢膜組織胞漿菌病是莢膜組織胞漿菌感染引起的真菌病在肺部的表現。肺爲原發性感染，多爲無症狀或自限性呼吸道感染，嚴重者可引起全身播散，主要累及網狀內皮系統。潛伏期9～14 天。可分爲急性型、慢性空洞型和進行性播散型。大多數正常人感染後不出現症狀，少數（兒童居多）表現爲發熱、咳嗽、頭痛等上呼吸道感染或流感樣症狀。部分可出現關節痛-結節紅斑-多形紅斑綜合徵，約持續1 周。大量吸入孢子後，可有寒戰，高熱，咳嗽、咳黏液膿痰，呼吸困難，咯血等肺炎症狀。慢性空洞型主要發生於肺氣腫、肺結核等或肺結構破壞性病變患者，表現與肺結核極爲相似，低熱、盜汗、體重下降、咳嗽、咳黏膿痰，逐漸出現呼吸困難，多數導致肺纖維化，死於呼吸衰竭。進行性播散型很少見，發生於免疫抑制患者或老年人、兒童，常有高熱、呼吸困難、肝脾腫大、淋巴結腫大、黃疸、貧血，可有口腔及胃腸道潰瘍、心內膜炎、腦膜炎和阿狄森氏病，預後差。
4 別名
pulmonary histoplasmosis；肺組織胞漿菌病
7 流行病學
莢膜組織胞漿菌常從富含鳥類糞便和溼潤的土壤中分離出來，雞舍、鳥巢是重要的傳染源。該菌在自然界中可產生大量的具有傳染性的孢子，在空氣中形成氣溶膠，而被人體吸入。本病遍及全球，主要流行於美國東南部、南美洲。流行區健康成人感染率約80%。國內已累積報道30餘例，散發於廣西、上海、北京、山東、湖南、江蘇、廣東等地。1989年吳鄂生等在湖南初步調查，健康人羣感染率爲8%。
8 肺莢膜組織胞漿菌病的病因
莢膜組織胞漿菌爲雙相型真菌，在自然環境中爲菌絲型，有大小孢子，在宿主組織及營養豐富的培養基上酵母型菌體外周有一透明帶頗似莢膜。
組織胞漿菌孢子經呼吸道吸入，多數被機體防禦機制消滅，到達肺泡的孢子增殖並轉化爲酵母型。引起中性粒細胞、巨噬細胞聚集，酵母被巨噬細胞吞噬，但不被殺滅，仍能繁殖並通過肺門淋巴結到達血循環。
9 發病機制
組織胞漿菌孢子經呼吸道吸入，多數被機體防禦機制消滅，到達肺泡的孢子增殖並轉化爲酵母型。引起中性粒細胞、巨噬細胞聚集，酵母被巨噬細胞吞噬，但不被殺滅，仍能繁殖並通過肺門淋巴結到達血循環。孢子吸入2～3周後，隨着細胞免疫的產生，巨噬細胞殺滅真菌。隨炎症反應的增強形成肉芽腫或乾酪樣壞死。免疫功能正常的病人大多數病變侷限於肺內，如免疫功能低下或感染菌量過大則可導致進行性播散型組織胞漿菌病。癒合方式爲鈣化或纖維化。
10 肺莢膜組織胞漿菌病的臨牀表現
10.1 急性型
大多數正常人感染後不出現症狀，少數（兒童居多）表現爲發熱、咳嗽、頭痛等上呼吸道感染或流感樣症狀。部分可出現關節痛-結節紅斑-多形紅斑綜合徵，約持續1周。肺部體徵甚少。胸片可無異常，亦可表現爲單個或多個結節狀浸潤陰影，肺門淋巴結腫大，大量吸入孢子後，可有寒戰，高熱，咳嗽、咳黏液膿痰，呼吸困難，咯血等肺炎症狀，胸片表現爲片狀浸潤陰影或肺實變徵，常伴肺門淋巴結腫大，偶有胸膜反應，此型病程約1周，大多可自愈，少部分繼續進展。肺炎者亦當良性經過。
10.2 慢性空洞型
慢性空洞型主要發生於肺氣腫、肺結核等或肺結構破壞性病變患者，因異常空洞有利於病原菌逃避人體免疫機制的干擾，更好的繁殖。臨牀表現與肺結核極爲相似，低熱、盜汗、體重下降、咳嗽、咳黏膿痰，逐漸出現呼吸困難。此型除少部分病人自愈，多數進展，最終導致肺纖維化，往往死於呼吸衰竭。
10.3 進行性播散型
進行性播散型少見，發生於免疫抑制患者或老年人、兒童。主要播散至網狀內皮系統，患者全身症狀重，常有高熱、呼吸困難、肝脾腫大、淋巴結腫大、黃疸、貧血，可有口腔及胃腸道潰瘍、心內膜炎、腦膜炎和阿狄森氏病。X線表現爲兩肺部粟粒狀陰影或散在結節狀病變，類似粟粒型肺結核。年幼兒童或AIDS病人進展較迅速，其他病人進展相對緩慢，死亡率達80%。
12 實驗室檢查
12.1 病原學檢查
痰、纖支鏡刷檢、灌洗液真菌培養4周以上，菌絲相轉爲酵母相，可見其特徵性的齒輪狀孢子。
病理學檢查旨在發現病原菌，可用銀染色、PAS染色等特殊染色，若在巨噬細胞或白細胞中發現似有莢膜的酵母菌有確診價值。採用免疫組化能準確鑑別菌種。播散型病例骨髓、淋巴結、分泌物和活檢組織培養常陽性。
12.2 組織胞漿菌素皮試
組織胞漿菌素皮試意義和方法與PPD（結核菌素純蛋白衍生物）皮試相似，皮試後48～72h觀察結果，以紅腫硬結≥5mm爲陽性。皮試陽性揭示曾受過或正在受組織胞漿菌感染，對於非流行區病人有一定診斷價值，一般感染後2～3周皮試出現陽性，可維持數年。皮試陰性也不能排除診斷。故主要用於流行病學調查。
12.3 血清學試驗
現有的血清學抗體檢測特異性不高，免疫功能抑制者可呈假陽性，僅能提示診斷。
補體結合試驗（CFT）是臨牀診斷的主要依據，一般認爲，效價≥1∶16或近期升高4倍以上高度提示有活動性病變。免疫擴散試驗（ID），特異性高於CFT，出現“H”或。“M”沉澱帶爲陽性，前者常提示活動性感染。
酶聯免疫吸附試驗（ELISA）以效價≥1∶16爲陽性。近年開展的組織胞漿菌糖原抗原（HAP）檢測，陽性揭示活動性感染，可提供早期診斷依據。對免疫缺陷的患者更具有診斷價值。
16 肺莢膜組織胞漿菌病的治療
原發的急性型一般不需要治療，如病變廣泛、症狀明顯者用酮康唑或氟康唑400mg/d口服，療程1～2月。慢性型、播散型均需治療。慢性型先用兩性黴素B，每天0.3～0.5mg/kg，1～2月，酮康唑400～600mg/d，維持治療6～12月。播散型首選兩性黴素B治療，每天0.3～0.5mg/kg，總量2.5g，病情改善後用酮康唑或氟康唑。亦可用氟康唑0.2～0.4g/d，靜脈滴注，療程至少6～8周，酮康唑治療對艾滋病患者無效。1994年，美國FDA推薦伊曲康唑用於治療播散型組織胞漿菌病，常用口服劑量爲200～400mg/d。
17 預後
進行性播散型少見，預後差。年幼兒童或AIDS病人進展較迅速，其他病人進展相對緩慢，病死率達80%。