惡性青光眼的手術治療

1 拼音

è xìng qīng guāng yǎn de shǒu shù zhì liáo

2 註解

惡性青光眼的手術治療

惡性青光眼是指閉角型青光眼手術後所發生的淺產房或無前房、儘管虹膜切除孔通暢但眼壓升高的這種狀況。使用縮瞳劑治療可使病情惡化。如不及時正確地治療，惡性青光眼可導致失明。

3 適應證

惡性青光眼的治療包括藥物治療、激光治療。一旦懷疑或確診惡性青光眼，就應當用以下藥物進行治療：散瞳劑——睫狀體麻痹劑，如1%阿托品眼藥水、5%新福林眼藥水；β腎上腺素受體阻滯劑，如0.5%噻嗎心安眼藥水；碳酸酐酶抑制劑，如醋氮酰胺250mg，每日4次；高滲劑，如50%甘油鹽水口服，每kg體重1.5g或20%甘露醇靜脈注射每kg體重2g。如果藥物治療效果不好，通過虹膜切除孔可以看到睫狀突時，可考慮氬激光光凝睫狀突，使其收縮，解除睫狀體阻滯。如果是無晶體眼時，也可考慮應用YAG激光進行前玻璃體膜和虹膜切開術。如果藥物和激光治療都無效時，就應進行手術治療。

4 術前準備和麻醉

1.仔細地考慮鑑別診斷，除外脈絡膜脫離、瞳孔阻滯、脈絡膜上腔出血等情況。

2.先試行藥物和激光治療。

3.滴用抗生素眼藥水。

4.應用局部麻醉。結膜囊內滴用0.5%地卡因，2%利多卡因或普魯卡因球后麻醉，手術部位球結膜下浸潤麻醉。

5 手術步驟

1.置開瞼器後，做角鞏膜緣內前房穿刺，以便術中前房內注射平衡鹽水或空氣（圖1）。

圖1	圖2

2.在顳下和鼻下象限各做5mm長的球結膜和球筋膜放射狀切口，於其中做長約3mm長的鞏膜放射狀切口，切口的中心距角鞏膜緣後緣3mm（圖2、3）。

圖3	圖4

3.注意鞏膜切口是否流出液體。如果是草黃色的液體，應當考慮爲脈絡膜脫離。如果是血液或血性液體，應當考慮脈絡膜上腔出血。如果無液體流出，用睫狀體剝離器進鞏膜切口內在脈絡膜上腔進行分離。如果確定無液體流出，就可以證實惡性青光眼的診斷。

4.於顳下方鞏膜切口的內層做輕度燒灼，至鞏膜微微發黃，其下的脈絡膜血管輕度凝固。這樣可以預防穿刺脈絡膜時發生脈絡膜出血（圖4）。

5.用細長的利刀經顳下方鞏膜切口穿刺脈絡膜和玻璃體腔，深度約爲10mm，方向爲視神經乳頭和玻璃體腔中央，以避免損傷晶狀體和視網膜（圖5）。

圖5	圖6

6.取一次性使用的銳利的18號針頭，用一止血鉗夾於距針頭12mm處。將此針頭經脈絡膜傷口穿入玻璃體腔12mm，方向朝着視神經乳頭。止血鉗可防止針頭過深地穿入玻璃體腔（圖6）。

7.輕輕地前後左右擺動插入玻璃體腔內的針尖，擺動的幅度爲4mm，以便輕輕地分離玻璃體膜（圖7）。

圖7	圖8

8.術者一手持針，另一手持止血鉗，小心地控制在眼內的針頭位置。助手將一5ml的注射器接於針頭。然後術者一手控制針的位置，另一手緩慢地吸出1～1.5ml玻璃體。在拔出針頭之前，將吸出的玻璃體0.25ml重新注入玻璃體腔，以便清除可能吸入針頭內的玻璃體絲（圖8）。

9.也可以不用針頭吸出玻璃體，改用玻璃體手術用的吸引和切割頭，來去除部分玻璃體或玻璃體內液體（圖9）。

圖9	圖10

10.經上述處理後，眼球很軟，眼壓很低，角膜和鞏膜出現皺褶。經角膜穿刺口向前房內注入少許平衡鹽水，部分地恢復眼球的形態。然後經角膜穿刺口向前房內注入空氣泡。空氣泡應足夠大，使前房比通常見到的近視眼的前房還要深（圖10）。

11.間斷縫合兩鞏膜切口，間斷或褥式縫合球結膜傷口。

6 術中注意事項

1.因爲惡性青光眼的前房很淺，做角膜穿刺時非常困難。進刀時刀子一定平行於虹膜。

2.鞏膜切口的部位應避免原來青光眼手術的部位。一般青光眼的手術部位在上方，所以進行本手術時，選擇顳下和鼻下象限做鞏膜切口。

3.鞏膜切口的中央部角鞏緣後緣爲3mm。鞏膜切口一定不能太靠後。

4.用細長的利刃穿刺玻璃體腔時，刀刃應與角鞏膜緣呈放射狀，這樣可以減少損傷脈絡膜血管。

5.用刀或針穿刺玻璃體時，一定要仔細操作，避免損傷晶狀體和視網膜。

6.當抽吸玻璃體結束，向前內注入平衡鹽水部分地恢復眼球形態時，一定不要過多地注入。這是因爲在一些病例中，注入的平衡鹽水可能流向玻璃體腔，促使再次發生惡性青光眼。

7 術後處理

1.術畢時和術後數週或數月滴用1%阿托品眼藥水，每日3～4次。如果眼部情況穩定，逐漸減少滴藥次數，直至完全停藥。但必須嚴密觀察前房深度。如發現前房變淺，應立即繼續滴用1%阿托品眼藥。

2.滴用抗生素藥水和糖皮質激素眼藥水。