2 基本信息
《兒童肺結核臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、兒童肺結核臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《中華人民共和國衛生行業標準肺結核診斷標準（WS288-2008）》，《中國結核病防治規劃實施工作指南（2008年版）》，《臨牀診療指南?結核病分冊》，2014年WHO《國家結核病規劃關於兒童結核病處理指南（第二版） 》，2011年版《中國兒童結核病防治手冊》。
發熱（體溫 >38 °C，持續 14天以上 ，排除瘧疾/肺炎等其他常見疾病引起）、盜汗、咳痰、咯血或血痰、胸痛、體重下降或生長遲滯等。部分患者可無臨牀症狀。
2.體徵：可出現呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部囉音等。輕者可無體徵。
3.胸部影像學檢查：顯示原發綜合徵，粟粒性肺結核或其他活動性肺結核病變特徵。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《中國結核病防治規劃實施工作指南（2008年版）》，《臨牀診療指南?結核病分冊》，2014年WHO《國家結核病規劃關於兒童結核病處理指南（第二版） 》。
1.藥物治療：
（1）推薦治療方案：2HRZ/4HR（低HIV流行區、低INH耐藥區： 塗陰肺結核、縱隔淋巴結核、外周淋巴結核）；或 2HRZE/4HR（低HIV流行區、低INH耐藥區：肺部病竈廣泛、塗陽肺結核、合併嚴重肺外結核；或高HIV流行區、高INH耐藥區）；3HRZE/9HR（血行播散型肺結核、結核性腦膜炎、骨結核，強化期需延長至3個月，總療程延長至12個月）。鏈黴素不推薦作爲兒童結核病的一線用藥。
（2）治療模式：強調兒童結核病每日用藥，不推薦強化期的間歇治療。對於病情嚴重或存在影響預後的合併症的患者，可適當延長療程。
（3）推薦劑量：INH（H）10 mg/kg（7～15 mg/kg），最大劑量300 mg/d； RFP（R）15 mg/kg（10～20 mg/kg），最大劑量600 mg/d； PZA（Z）35 mg/kg（30～40 mg/kg），EMB（E）20 mg/kg（15～25 mg/kg）。（當兒童體重達到25kg時，可使用成人劑量。）
4.1.4 （四）標準住院日爲21-28天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.年齡<=18歲。
3.當患者合併其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）住院期間檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規、糞便常規；
（4）痰/胃液/誘導痰/糞便，抗酸桿菌塗片及分枝桿菌培養；血行播散型肺結核需查血分枝桿菌培養；結核桿菌分子生物學檢測；
（5）心電圖；
（6）胸部CT；
（9）血行播散型肺結核患者需完善全身檢查以排除有無全身其他重要組織臟器的結核播散：如腰穿腦脊液檢查，必要時完善頭顱CT、脊柱CT等。
（4）淺表部位腫大淋巴結或膿腫懷疑結核感染所致時可穿刺活檢行病理學、細菌學、分子生物學診斷技術等檢查。
4.1.7 （七）出院標準。
1.臨牀症狀好轉。
4.1.8 （八）變異及原因分析。
2.治療過程中出現嚴重併發症或合併症，如肺外結核、咯血、氣胸、呼吸衰竭等，需要進一步診療，或需要轉入其他路徑。
4.原有病情明顯加重，導致住院時間延長。
4.2 二、初治菌陽肺結核臨牀路徑表單
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：21-28天
時間 | 住院第1-3天 | 住院期間 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及進行體格檢查 □ 初步評估病情 □ 完成病歷書寫 □ 完善必要檢查 □ 根據病情對症、支持治療 □ 上級醫師查房，制定診療計劃 | □ 全科病案討論，上級醫師定期查房，完善診療計劃 □ 處理基礎性疾病及對症治療 □ 觀察藥品不良反應 □ 住院醫師書寫病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 肺結核護理常規 □ Ⅱ-Ⅲ級護理 □ 普食 □ 抗結核藥物治療 臨時醫囑： □ 血常規、尿常規、糞便常規、肝腎功能檢查（含膽紅素）、電解質、血糖、血尿酸、相關感染性疾病篩查、血沉、C反應蛋白，痰/誘導痰/胃液/糞便等抗酸桿菌塗片鏡檢，痰分枝桿菌培養，結核分枝桿菌分子生物學檢測，血播肺結核完善血液分枝桿菌培養、腦脊液檢測，必要時頭顱CT，脊柱CT等。 □ 既往基礎用藥 □ 對症治療 | 長期醫囑： □ 肺結核護理常規 □ Ⅱ-Ⅲ級護理 □ 普食 □ 抗結核藥物治療 臨時醫囑： □ 既往基礎用藥 □ 對症治療 □ 抗結核治療14天后複查血尿常規、肝腎功能（含膽紅素）、血尿酸 □ 胸部CT檢查（必要時） □ 異常指標複查 |
護理 工作 | □ 入院護理評估 □ 指導留痰 □ 靜脈取血 □ 入院健康宣教 □ 心理護理 □ 完成護理記錄書寫 □ 執行醫囑，用藥指導 | □ 觀察患者一般情況及病情變化 □ 做好住院期間的健康宣教 □ 正確落實各項治療性護理措施 □ 觀察治療效果及藥品反應 □ 護理安全措施到位 □ 給予正確的飲食指導 |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
時間 | 出院前1-3天 | 出院日 |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 確定出院日期及治療方案 □ 出院前一天開具出院醫囑 □ 完成上級醫師查房記錄 | □ 完成常規病程記錄、上級醫師查房記錄、病歷首頁及出院小結 □ 和患者及家屬協商出院後治療管理機構（本院門診或患者所在地結核病防治機構或醫療機構） □ 預約複診日期 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 肺結核護理常規 □ Ⅱ-Ⅲ級護理 □ 普食 □ 抗結核藥物治療 臨時醫囑： □ 胸部CT（必要時） | 出院醫囑： □ 開具出院帶藥 □ 定期複查肝腎功能、血尿酸、血、尿常規、痰菌檢查、胸部CT等 □ 病情變化隨時就診 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者一般情況 □ 觀察療效及藥品不良反應 □ 恢復期生活和心理護理 □ 出院準備指導 | □ 協助患者辦理出院手續 □ 出院指導 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士簽名 | ||
簽名 |
